重症川崎病 1例诊断及治疗经验分享

重症川崎病 1例诊断及治疗经验分享

高桂珍

阆中市人民医院儿科 637400

川崎病(Kawasaki disease，KD)X称皮肤黏膜淋巴结综合征(MCLS)，是一种以全身血管炎为主要病变的急性发热出疹性小儿疾病，病因不明，临床主要表现为：发热、皮疹、颈部淋巴结肿大、口唇皲裂、杨梅舌、手足硬性水肿等，病变主要侵犯中小动脉，其中冠状动脉受累最为常见，可发生如冠状动脉扩张、冠状动脉瘤(coronary artery aneurysm。CAA)及血栓形成等严重的心血管病变。重症川崎病（SKD）定义为：川崎病病人病程中出现灌注欠佳（低血压），或者因KD引起休克或引起原有基础疾病加重所致心血管、消化、肾脏或神经系统等单个或多个脏器功能严重损害，生命体征不稳，需要加强监护管理及治疗的KD患儿。

临床资料：患儿，女，3岁5月，因“发热3天，发现颈部包块半天”入院。入院前3天无明显诱因出现发热症状，体温最高38.3℃，伴偶有单声咳嗽，呕吐胃内容物1次，无腹胀，家属自行予以对症药物治疗（具体不详），半天前发现左侧颈部包块，约2.5cm*2.5cm，活动度差，因“发热待诊”收入院。既往史无特殊。入院查体：T 38.3℃，P：112次/分，R ：28次/分。精神欠佳，面色苍白，左侧颈部可扪及2.5cm*2.5cm包块，活动度差。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。球结膜稍充血，唇充血，可见杨梅舌，手足肢端无肿胀，咽部充血，扁桃体I°肿大，表面未见脓性分泌物，双肺呼吸音粗，未闻及湿罗音，心前区可闻及III级收缩期杂音，腹部平软，肝、脾脏未见长大，肛周无脱皮，卡疤处无红肿，病理征及脑膜刺激征阴性。入院诊断：颈部淋巴结炎，予以阿莫西林克拉维酸钾抗感染，降温等对症治疗，病程第4天患儿出现神萎、嗜睡，手足肢端充血、肿胀，球结膜充血，肛周可见脱皮，呕吐，腹胀，心率波动110-140次/分，呼吸波动30-50次/分，血压波动65-96/42-58mmhg。完善血常规提示：白细胞 13.29×10^9/l、中性粒细胞百分比90.2%、淋巴细胞百分比8%、血红蛋白 84g/L、血小板 216×10^9/l、血沉 38mm/H；C反应蛋白146mg/L。肝功提示：总胆红素71.6umol/l、直接胆红素67 umol/l、白蛋白28.8g/L、谷草转氨酶 116.4IU/L、谷丙转氨酶 98.7 IU/L、胆汁酸 72.5mmol/L。电解质提示：血钾2.82mmol/l、血钠 132mmol/l.临床及实验室指标考虑川崎病，结合患儿有川崎病基础疾病，同时有循环灌注欠佳（低血压），合并消化系统（呕吐、腹胀）、神经系统（烦躁、嗜睡）、肝功能受损，需要加强监护管理及及时就诊的川崎病患儿，考虑重症川崎病。发热满5天，予以丙种球蛋白（2g/kg）冲击治疗，同时加用阿司匹林肠溶片（30mg/kg.d）、潘生丁、保肝、保心、维持电解质及内环境平衡等对症治疗，考虑患儿有可能引起丙种球蛋白无反应高危因素，予以小剂量地塞米松（使用3天）。病程第6天体温正常，但患儿仍烦躁、嗜睡，腹胀明显，腹部肌张力升高，完善胸部及腹部CT提示：双肺肺炎；肠道内广泛内容物及积气影，盆腹腔积液；腹部超声提示腹腔内肝周、脾周及盆腔探及不规则液性区，考虑麻痹性肠梗阻可能性大，予以禁食、开塞露灌肠、维持电解质紊乱等。病程第7天体温仍正常，腹部肌张力有好转，，但患儿腹壁、足背、手部、面部凹陷性水肿，结合患儿复查肝功提示白蛋白23.6 g/L，予以白蛋白及速尿减轻水肿。病程第9天，患儿精神、食欲、腹胀、水肿好转，球结膜充血、唇充血、手足肢端肿胀明显好转。完善心脏超声提示：先天性心脏病：室间隔缺损、房间隔缺损、肺动脉高压重度，冠状动脉无扩张（1.8mm/1.9mm），心包腔少量积液。病程第10天复查血常规提示：白细胞 17.05×10^9/l、中性粒细胞 44.8%、淋巴细胞48.5%、血红蛋白 99g/L、血小板 643×10^9/l；C反应蛋白24.53mg/L，肝功能提示：肝功提示：总胆红素17umol/l、直接胆红素13.3 umol/l、白蛋白32.2g/L、谷草转氨酶 40.8IU/L、谷丙转氨酶 64.3 IU/L。电解质提示正常。予以阿司匹林减量为（4mg/kg），出院，上级医院评估先天性心脏病手术时机。

讨论：SKD高危因素认为以下评分＞5分为SKD高危因素：（1）谷丙转氨酶 ≥100U/L 2分，（2）血钠 ＜133 mmol/l 2分，（3）使用丙种球蛋白冲击发热时间≤4D 2分，（4）中性粒细胞比值≥80% 2分，（5）C反应蛋白 ≥10mg/dl 1分，（6）年龄＜1岁 1分，（7）血小板 ≤300×10^9/l。患儿SKD高危因素评分＞5分。

丙种球蛋白无反应高危因素：中性粒细胞百分比>70％、谷丙转氨酶> IOOIU／L、白蛋白＜35g／Lml和IL一6>140pg／ml的KD患 儿对单次IVIG输注不敏感。结合患儿实验室检查结果：患儿有丙种球蛋白无反应高危因素，故满5天予以丙种球蛋白(2g/kg）冲击治疗，同时加用小剂量地塞米松。

冠状动脉扩张根据国内采用的主要标准，超声心动图结果：（1）冠状动脉壁回声增强；（2）冠状动脉扩张标准：3岁以下患儿冠状动脉内径≥2.5mm，3-9岁患儿≥3mm，9岁以上患儿≥4mm，冠状动脉某一阶段内径超过相邻内径比值的1.5倍，且内径≥4mm；（3）冠状动脉瘤：冠状动脉扩张段内径超过相邻内径比值的1.5倍，且内径≥4mm；冠状动脉呈瘤样扩张，期形态呈囊袋形成梭形，内径＜5mm为小冠状动脉瘤，内径5-8mm，为中型冠状动脉瘤，内径＞8mm为巨大型冠状动脉瘤。高危因素：2006年Kobayashi等提出KD并发冠状动脉病变的高危评分指标：①血钠133 mmol／L(2分)； ②谷丙转氨酶 100 IU／L(2分)；③血中性粒细胞分类0．8(2分)； ④静脉免疫球蛋白开始治疗时间在病程4 d内(2分)； @C反应蛋白 100 mg／L(1分)；⑥血小板 300x109／L(1分)；⑦年 龄1岁(1分)。总积分为11分，如果综合评估积分在 7分以上，则为KD并发冠状动脉病变的高危人群。结合患儿实验室检查结果及临床症状，考虑患儿冠状动脉扩张有高危因素，需长期随访。

患儿病程中出现多脏器毛细血管渗漏及肝内胆汁淤积。毛细血管渗漏是由多原因诱发、免疫介导的广泛毛细血管 内皮损害，血管通透性增加，血浆小分子蛋白及液体向血管 外渗出而出现的系列临床症状。主要表现为非心、肾、肝源 性的软组织水肿、多浆膜腔积液、血清白蛋白减低、血液浓缩、中心静脉压降低，重症可出现肺间质渗出、低血容量性休 克、灌注不足诱导的脏器功能损害。其处理原则为：控制诱因、维持脏器功能、维持有 效血容量、改善毛细血管通透性（糖皮质激素）。肝内胆汁淤积为婴幼儿常见疾病，实验室检查血清胆红素升高，以结合胆红素升高为 主，胆汁酸、碱性磷酸酶、谷酰胺转肽酶升高等，治疗原则予以保肝、降黄疸等对症治疗。

总结：患儿考虑重症川崎病，临床治疗经验，患儿于发热满5天予以丙种球蛋白（2g/kg）冲击治疗，结合患儿有存在丙种球蛋白无反应高危因素，加用小剂量地塞米松使用3天，同时急性期予以阿司匹林、潘生丁、保护脏器、维持内环境平衡等对症治疗，病程中出现腹胀、毛细血管渗流等，予以禁食、开塞露灌肠、白蛋白及速尿、维持水及电解质平衡等治疗。恢复期予以阿司匹林减量，长期随访心脏超声（冠状动脉）、血常规、C反应蛋白等，根据实验室及临床症状调整药物剂量。

（参考文献）

（1）胡亚美，江载芳，诸福棠．实用儿科学【M】．第8版．北京：人民卫生出版社，2015：698—706

（2）黄铮．美国心脏病学会(AHA)JII崎病诊断指南[J]’岭 南心血管病杂志，2003，9(4)：301

（3）谢中国，刘洋，吴婷婷，川崎病并发毛细血管渗漏综合征及肝内胆汁淤积一例（J），中国儿科杂志，2016.54（2）156-157

（4）何跃娥， 吴蓉洲， 褚茂平，仇慧仙， 张园海，项如莲，重症川崎病患儿的临床特点及预测指标分析（J），浙江医学，69（5），346-351

（5）王 丹 ,杨苏芬, 陆卫民, 川崎病患儿发生冠状动脉损害的相关危险因素分析（J）, 中国医院统计,2018.25(2),126-127

（6）王侃，徐建新，川崎病患儿丙种球蛋白抵抗危险因素分析（J），浙江医学，2018,40（7），756-757

（7）周 芳，许君， 贾黎红，周杰林，张晓晓， 杨 明，儿童川崎病冠状动脉病变危险因素分析（J），妇幼医学，2018.56（3）57-58