基于临床路径的医疗保险费用实证研究

基于临床路径的医疗保险费用实证研究

张芬

金华市人民医院 心内科 浙江 金华 321000

摘要：自2009年医疗体制改革以来，广大民众个人医疗支出显著下降，人民满意度得到快速提升，但是随着广大民众日益提升的健康要求及生活水平，我国医疗费用也呈现快速增长的趋势，民众和国家财政得医疗支出不断增长，这也引起了高层的高度关注，不能解决好人民健康需求和医疗成本快速增长的矛盾，将会在今后的社会发展过程中引起较大问题。

根据国家卫计委官方数据，近几年我国医疗卫生费用增长接近10%，超过GDP增长约3个百分点。人民生活水平的提高导致对健康要求的提升，以及国家不断加大对医疗设施和人才建设也有很大关系，以2014年末数据为例，全国医疗卫生机构总数达981432个，比上年增加7034个。其中,医院增加了1151间,基层医疗卫生机构増加1967个,专业公共卫生机构増加3874个。

目前是十三五规划初期阶段，医疗卫生费用的增长需要控制在合理的增长水平，这也是摆在各级政府部门面前的一道不能回避的难题，防止医疗费用快速增长对民众和财政造成更为沉重的负担。本文选取一些数据作为分析依据，以期能够提出能够改善当前医疗费用快速增长的措施和建议。

一、我国医保面临难题

医疗体制改革以来，我国民众的看病贵问题得到了有效改善，城乡居民的医保覆盖及理赔比例均大幅提升，但是这也带来另一个问题，如果医疗费用过快增长,就会造成医疗资源极大的浪费，虽然短时能够使得民众的幸福感知得到明显提升，但是长此以往，高额的医疗费用支出使得财政难以承受，最终会造成社会不稳定、民众满意度下降，并降低整个社会福利水平，导致民众对于医保保障的担忧，从而进行更多的储蓄和消费抑制，最终影响到整个经济社会的正常运行。

二、国外医保现状分析

国外医疗保障和国内有较大区别，西方发达国家民众的医疗保障多由第三方的保险公司来承担，专业的保险机构会有自身盈利或者可持续发展的考虑，对患者和医疗工作者都会有一定约束和指导，同时对各项医疗报销流程都会有严格的定义和流程。例如有些医疗保障部门会通过增加医疗服务提供者的成本意识，来达到降低医疗费用的目的，防止医务工作者和院方采用浪费或者无效的高额医疗手段。在最为常见的分级诊疗机制中，专业的医疗保险公司会针对患者所得疾病，给予医疗机构一个费用定额，超过定额部分由医院自行承担，对于未达到费用定额的差额部分，医疗机构则可以自行保留作为。

以美国为例，美国目前实行的是市场为主导的医疗体制，其医疗卫生市场化的程度最高，政府的作用主要是对医疗机构进行监管。美国市场化为主导的医疗体制有利于发挥市场竞争机制的特点,最大限度满足人们的医疗需求，将医疗行为与经济利益、处罚机制和诚信制度挂钩,极大促进了医疗技术水平和服务质量的提高。

三、医疗费用增长分析

我国医疗费用的快速增长有多方面原因，在研究大量现有资料的基础上，本文认为我国医疗费用的增长主要由以下几个方面造成。

我国相对单一的卫生服务体系

目前，我国的医疗体系是由政府主导、公立医院占绝对领导地位的服务体系，公立医院的基础设备、医疗队伍具有不可撼动的地位，因此这也造成了公立医院较为强势的社会地位。我国对民营资本进入医疗服务市场实行严格的许可限制，而且由于公立医院拥有大量资源和政府支持，使得民营医疗机构难以在医疗服务上对公立医院产生竞争压力，这就在一定程度上造成公立医院的垄断地位，导致一些公立医院在追求高效益的过程中未患者提供了过度治疗，产生高额治疗费用，这些费用最终多数都由医保来承担，进一步加大了医保支出负担。，

医护工作者缺乏约束

患者在就医过程中所有信息来自医院医护工作者，作为专业的医生，其对患者的诊疗费用有着相对准确的定位和判断，而患者往往只能够任由医生开具相应的诊治方案，医生在这一过程中有着绝对的权威，若没有措施对医生的服务提供制约，那往往患者会得到相对较高的诊治费用，这就导致患者个人及医保支出均会大幅增长，也造成医疗资源的浪费。

医疗服务的需求旺盛

随着我国人民生活水平的提升，人民群众对于自身健康也更加重视，花费在医疗健康支出的比例也日益提高。然而，医疗服务的需求弹性低，即使较高的诊疗费用也不能阻挡民众的消费需求，民众对于疾病的恐惧导致医疗费用可以在其承受水平内无限上升，部分医疗单位和医生正是明白患者这一心理，肆意提升医疗服务价格和提供高价医疗药物，同样造成患者较高的医疗支付，同时也提高了医保的支出。

政府机构对于民营医疗卫生机构投入不足

目前我国提供医疗服务领导者为公立医院，民营医院基本不能对公立医院的医疗服务产生竞争，这就造成了医疗市场多年来缺乏竞争的局面。没有竞争，使得公立医院提升医疗水平的动力下降，改善卫生服务价格的动力也同样降低，最终高额的医疗成本又转嫁到患者和医保支出上，造成医疗费用快速增长。

四、医疗政策方案意见

以上通过对国内医疗体制的分析和对国外医保制度的研究可以发现，我国在医疗费用管控还有很多不足，医保制度还有很多需要改进之处，在十三五期间，各级政府部门需要着力分析现有医疗体制的缺点及医保制度中存在的问题和不足，尽快抑制医疗救治费用快速增长的势头，努力使用好医保费用这一事关人民身体健康和家庭幸福的国家资源，本文认为在以下几个方面可以进一步改善和加强。

优化医疗资源结构，引导基层医疗机构发挥作用

我国优质医疗资源基本都集中在公立大医院，导致多数患者在就医过程中盲目选择大医院进行诊疗，这就造成了不管大病小病都往大医院跑的局面，导致大医院人满为患，真正需要救治的患者得不到及时和有效的治疗，而患有小病的患者也在大医院中花费了较高的诊疗费用，而在基层的社区医院则没有能够起到缓解就医难的作用，因此政府部门应该加强优势医疗资源下沉至基层医院，能让患者在基层医院也能够享受优质并且廉价的医疗服务，这样才能提升群众对于医疗需求的满意度，同时也能大大降低患者的就医成本，减轻患者医疗负担，并减少国家医保费用的开支。

提升医生社会地位，改善医疗工作者收入水平

近些年来，由于医患矛盾引起的纠纷甚至恶性伤害事件频频发生，医务工作者的工作环境和工作压力日益增强，医护工作者高尚的服务工作受到挑战，政府部门应该在社会上引导对医务工作者的尊重和体谅，提升医护工作者的社会地位，同时也要提升医务工作者的收入水平，提升医务工作者劳动积极性，让医生从主观上为患者提供高效廉价的医疗服务，减少患者的医疗费用。

加大对医疗机构监管力度，防止医疗费用无序上涨

医保体系需要学习国外历史悠久的经验，对医疗机构提供的服务能够产生有效的监督和管理，防止出现过度医疗和医疗资源浪费的现象，进一步完善药品集中采购制度,确保低价药能够进医院并得到大量使用，推行药物零差价制度加大对公立医院收费行为的监督检查力度，建立有效的责任追究机制，落实医院领导责任，加大处罚力度，减少患者的医疗费用，降低国家医保支出。

制定医疗标准，提高医疗资源使用效率

我国公立医院是医疗体系的主体，因此要引导公立医院发挥医疗体系带头作用，组织专家学者在公立医院推行医疗费用标准化管理，使得对目前已知的普通疾病进行定价指导，为各级医院医生提供医疗费用指导，为患者提供消费明细，确保医疗资源的合理使用，提升医疗资源使用效益，同时能够降低患者医疗盲目性，为患者提供了消费指导，使得患者的消费更加合理，医保费用也能够得道最好的使用。

加大回馈补偿机制，完善医院公益属性

医疗机构的非营利性属性能够使得患者得到相对廉价并可靠的医疗服务，当然医院的这一公益属性建立在能够获得政府部门大力支持的基础上。运用合理的激励手段，从医保费用中列支部分经费补贴医疗机构，能够使得医院的公益属性得到保障，解决医疗机构单位和个人的后顾之忧，可以使用较小的公共资源获取较大的公共效益，既能够减少国家医保费用支出，又能够为患者提供优质廉价的医疗服务。

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