一例 ECMO联合 CRRT救治暴发性心肌炎患者的护理

一例 ECMO联合 CRRT救治暴发性心肌炎患者的护理

冀利超

航天中心医院 重症医学科 100089

【摘要】 目的 提高医务人员对体外膜肺氧合(ECMO) 联合连续性肾脏替代疗法(CRRT)对救治暴发性心肌炎的认识。方法 对患者先进行呼吸机机械通气辅助呼吸，再联合体外膜肺(ECMO)+连续性肾脏替代疗法(CRRT)。在护理过程中注意仪器设备的运转、超滤量的控制、抗凝药物的使用量等。结果 多功能脏器治疗方面，患者住院14天后病情好转，各脏器功能好转平稳后出院。结论 在多器官功能支持基础上，依据病情及早进行ECMO联合连续性肾脏替代治疗，可改善暴发性心肌炎的预后。

【关键词】 ECMO； CRRT； 暴发性心肌炎； 重症护理；

暴发型心肌炎是较严重的一种累及心脏功能性疾病。发病急，在病毒感染后短期内发生急性心力衰竭。可因严重心律失常致晕厥或猝死，预后极差^[1]。但如果患者能得到及时有效的支持，患者的新功能就有明显的好转进而恢复。体外膜肺氧合（ECMO）作为一种新的辅助治疗方法在国内外发展迅速，近年来国外陆续有报道^[2-4]。ECMO是用仪器设备将血液从体内引到体外，通过气体交换，再将血液输送至体内，这个过程替代了心、肺功能，以争取心、肺功能的恢复及病变的治愈^[5]。连续肾脏替代疗法（CRRT）是连续24h超过24h的一种连续的体外血液净化，替代肾脏功能的疗法，CRRT现已不局限于替代肾脏功能，它在严重感染、创伤、中毒及多器官功能衰竭等危重病症的救治中，发挥了较高的效应^[6]。

1 病例介绍

1.1. 患者，女，40岁，主因“阵发性胸闷、憋气、乏力3天”于2019年9月6日入院。患者3天前服用“减肥药（具体不详）”后出现阵发性胸闷、憋气，伴乏力、食欲减退，偶有胸痛，位于胸骨后，闷痛感，持续约半小时以上症状可逐渐缓解，活动耐力减退，上一层楼即感胸闷、憋气。就诊于我院急诊，血压78/54mmHg，心电图及心肌酶异常。入院查体：体温36.5℃ 脉搏90次/分 呼吸20次/分 血压79/53mmHg，神志清楚，急诊心电图：窦性心律，心率97次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联、V1-V3导联病理性Q波，V4-V6导联rS型，T波低平。血常规：血红蛋白108g/L。心肌酶：cTnI0.58ng/mL，CK612U/L。NTproBNp157.6pg/mL。超声心动图：静息状态下三尖瓣少量返流，左室舒张功能轻度减低，考虑心肌炎，血压低，血流动力学不稳定，有可能演变为暴发性心肌炎，给予营养心肌等药物治疗。9月8日患者仍有乏力、憋气，肌红蛋白:67.6ng/mL;肌酸激酶同工酶MB:38.8ng/mL↑;肌钙蛋白I:10.56ng/mL↑;B-型钠尿肽:375.00pg/mL↑; 复查心脏超声与之前心脏彩超相比，出现左室舒张功能改变，瓣膜反流，诊断暴发性心肌炎，转入ICU病房，给予特级护理，多巴胺持续泵入调节血压，体外循环前予以气管插管、呼吸机治疗以维持呼吸功能、充分镇静降低心肌氧耗，并进行ECMO置管，过程顺利，启动ECMO治疗。9月9日患者尿量24小时900ml。晨起CVP17cmH2O，查体：体温35.5℃，心率136次/分，呼吸12次/分，血压80/50mmHg，患者心率增快，血压低，中心静脉压高，给予泵入去甲肾上腺素维持血压，逐渐下调多巴胺剂量，行床旁CRRT治疗，脱水减轻组织水肿，滤除炎性因子及毒素，维持内环境稳定。于9月12日停止床旁CRRT治疗。9月13日患者心功能恢复好，血流动力学满意，复查心脏彩超可见LVEF 48%，LVDD 48mm，室间隔位置正常，停止ECMO运行。9月14日患者已经完全清醒，自主呼吸良好，监测动脉血气分析正常，拔出气管插管。9月20日患者一般情况好，。生命体征平稳，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。复查心脏彩超心功能较前恢复EF62%。患者病情总体平稳，予以出院。

1.2. ECMO治疗。ECMO其原理是用仪器设备将血液从体内引到体外，通过气体交换，再将血液输送至体内，，主要分为2种治疗连接方式：v-v转流与v—A转流。v-v转流只可部分代替肺功能，适合单纯肺功能受损。V—A 转流是可同时支持心脏功能和肺脏功能的方式，常用于严重心肺功能衰竭及心脏骤停的患者。本病例是行V-A (股v-股A)ECMO体外膜肺氧合支持治疗。

1.3. CRRT治疗。采用 CVVH治疗方式，管路引血端连接ECMO氧和器前管路，采用耐药三通连接。CRRT回血管路连接ECMO氧和器后管路，采用耐药三通连接。用Aquarius型CRRT机，AV-600膜（膜面积0.9m2）血滤器，置换液采用port配方^[7]除碳酸氢钠外，其它液体混合在一起，置换液前稀释量1000ml/h，后稀释量1000 ml/h，先用1000m生理盐水预冲滤器及管道，治疗过程中使用枸橼酸抗凝。患者住院治疗14天后病情好转，各个器官功能恢复正常出院。

2 护理

2.1．ECMO治疗期间的观察及护理。(1)血泵流速根据其心肺功能进行设置。离心泵运转期间，保持血流速度稳定，发现异常及时报告处理。同时进行血流动力学监测，如有创动脉血压、中心静脉压等，维持动脉氧分压达到90mmHg以上。(2)下肢制动。本例患者ECMO导管置入为股静脉和股动脉，要求下肢绝对制动，以防管路滑脱。还要注意下肢血液流动情况：观察有无苍白、肿胀、触摸足背动脉搏动及足部皮肤温度。(3)氧合器及管道的护理。每日测量导管的外露长度，检查每个接口处牢固，观察接口处有无渗血、气泡，观察氧合器和管路有无频繁震动，氧合器有无气泡情况。(4)预防并发症。出血是最常见的并发症^[8]。护士严密观察有无出血倾向，及时监测凝血情况。由于ECMO环路中需持续肝素抗凝，及时检测凝血功能化验，调整抗凝剂用量。全血凝血激活时间(ACT)维持在180～220 s，每3h监测一次，根据ACT的值调整抗凝剂用量。血常规化验血小板应大于100×109／L，低于该值出血风险会增加，应及时输入血小板。床旁实时监测仪监测红细胞压积(HCT)在35％～45％，HCT过高易引起血栓，过低易致携氧不足，必要时补充全血或输成分血^[9]。注意观察置管处及全身皮肤黏膜、大小便等有无出血，减少不必要的穿刺，采集血标本等操作可选用有创动脉穿刺留置管口等。

2.2. CRRT治疗期间的观察及护理。(1) 严格观察生命体征，在CRRT治疗之前，护士应全面评估患者，包括实验室及辅助检查、CVP、血管活性药物使用的剂量、出入量是否平衡等。(2) 确保CRRT管路无弯曲、打折，维持血管通路的通畅使CRRT能够平稳运转。治疗期间CRRT管路连接ECMO管路，ECMO管路流速远远大于血滤机流速，在连接管路时，血滤机引血端（动脉压）会出现正的数值，常规连接患者静脉通路时引血端（动脉压）为负值。为保证CRRT开始正常运转，需要加大血滤机血流速，刚开始引血时就将引血速度调整至150ml/min，采用双联接模式。 (3) 观察血滤机报警系统。知道血滤机的设定、各参数意义，掌握血滤机常见报警的处理方法。血滤机运行过程中，应严密观察动脉压、静脉压、跨膜压及平衡报警等情况，发现报警及时排除。(4) 液体管理，保持液体出入量平衡在CRRT的治疗中至关重要，CRRT治疗中，定期检测离子水平情况，根据检测结果随时调整置换液配方^[10]，置换液应现配现用。(5) 出血和凝血的预防与监测，在CRRT护理过程中，出血和滤器凝血是需关注的问题，采用何种抗凝剂主要取决于患者的病情、机体状态，最大程度延长CRRT的时间，避免因血凝块导致的治疗中断。由于CVVH是连续性体外循环，也可以采用置换液前后稀释来避免血栓的生成，该患者采用的置换方法是前稀释法输入置换液1000ml/L，后稀释1000ml/L，同时密切观察静脉压、跨膜压的变化。

2.3．心理护理。心理护理是暴发型心肌炎很重要的一项工作。本例患者为年轻女性，由于突然发病，病情危重，产生濒死感；患者在一个陌生的环境，监护室里的仪器设备发出连续的响声，使患者产生紧张不安、焦虑和烦躁。良好护患关系的建立是心理护理成功的关键。抢救患者时，主动对患者进行一些安慰性、鼓励性、的话语，有利于调动患者自身的抗病能力^[11]。通过有效的心理安慰，患者能够配合治疗，情绪也会改善很多。

2.4. 感染预防。ECMO治疗过程中，感染的预防是护理过程中重要的一个环节。患者由于病情危重，免疫力和抗感染力能力较低，且身体留置多种管道，极易发生感染。在护理期间安排专人看护，限制探视，各项操作严格遵守无菌原则，加强口腔护理，每6 h使用复方氯己定进行口腔护理。ECMO治疗过程适当镇静，可以减少氧耗。但镇静会影响呼吸功能，在ECMO运行中，已替代了部分的肺功能，因此该患者使用镇静药物时对肺功能的影响不大。病情恢复稳定后拔除气管插管。每日2次采用季铵盐消毒湿巾进行床单位和仪器设备擦拭消毒，密切监测，实时动态监测体温，遵医嘱按时使用抗生素，以保证有效的血药浓度，预防感染。

3 小结

ECMO联合CRRT治疗技术是临床对危重患者治疗的一种新的突破，ECMO联合CRRT能完美互补，提高体内胶体渗透压，患者的血容量控制能较好掌握，减少血流动力学不稳定而引起的并发症。ECMO全心辅助治疗，可通过调节控制静脉回流，从而降低心脏的前负荷，ECMO治疗可以让心肺休息，为心肺功能的恢复取得宝贵时间^[12]。CRRT在临床的发展已很迅速，随着CRRT技术的发展，CRRT从最初的肾脏替代治疗已经扩展至种临床常见危重患者的急救，CRRT能缓慢、持续、等渗地消除机体内的大量水份及代谢废物^[13]，全面纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调，通过消除大量水份，减轻患者心脏的前负荷，改善心功能。ECMO和CRRT的结合可以提高危重患者救治的成功率。该技术的不断进步和发展，需要我们护士不断总结经验，完善临床中护理措施，持续为患者提供优质高效的护理。

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