系统性康复护理在膝关节镜下 ACL重建术后的护理进展

系统性康复护理在膝关节镜下 ACL重建术后的护理进展

朱才丽 董丹花

苏州市立医院北区骨科 215008

【摘要】前交叉韧带是维持膝关节稳定的重要结构因素，在保护膝关节的正常功能中是必不可少的。随着今年全民健身潮高涨，前交叉韧带损伤临床发病率明显提高，关节镜下前交叉韧带重建术可使膝关节囊保持完整，创伤小，疼痛轻，恢复快，并发症少等优点，收集近年来国内、外相关文献得知，FTS理念已在关节镜微创外科手术中成功应用。文献报道称关节镜术后平均住院日为5~7d，而成功应用FTS可缩短为2-3d,关节镜被作为治疗ACL损伤的金标准，手术是完善的，但临床现况仍存在问题，重建ACL的解剖结构，虽恢复机械的稳定性，但在功能康ž复方面仍存在诸多问题，术后需给予相关的康复护理，提高患者术后功能的恢复情况。本文综述关节镜下ACL重建术后的康复护理存在的问题、原因和进展，主要从ACL重建手术方式、术后康复存在的共性及个性问题及系统康复护理干预等方面进行阐述，认为全面深层次的认识康复护理问题所在，并积极应对，采用系统的康复护理干预对膝关节镜下ACL重建术患者的康复有促进作用，进而提高患者的生活质量。

【关键词】；膝关节镜；前交叉韧带损伤；康复护理问题；系统康复护理干预

1、ACL损伤的概述

膝关节是人体内最大且结构最复杂的一个关节，ACL主要起稳定膝关节，防止胫骨过多迁移和旋转的作用，控制膝关节在6个方向上的运动，起止点存在大量机械感受器，因此ACL损伤不仅降低膝关节的静态稳定性，同时降低了膝关节的动态稳定性。其主要表现为肿胀，关节内出现积血，疼痛，运动时松弛不稳，长期会导致大腿肌肉萎缩，多数不能继续从事原来的运动，甚至伸直和过屈活动受限，导致患者行走困难。前交叉韧带损伤分为急性(新鲜伤，3周以内韧带断裂)、亚急性(3周到3个月韧带断裂)、陈旧性(3个月以上韧带断裂)；临床上主要根据前十字韧带断裂的具体情况来区分新鲜伤和陈旧伤；其中前交叉韧带新鲜伤主要表现为：(1)Lachman 检查松弛且查体时浮髌试验呈现阳性^【1】；(2)韧带撕裂时关节内出血并伴有关节错动感，关节疼痛肿胀、疼痛，大多数患者膝关节互动受限；(3)关节内积血、前十字韧带肿胀，股骨髁间窝外侧壁挫伤^【2】。当然，日常预防做到位也能很好地避免该病发生，如运动时佩戴护具、规范运动、运动前充分热身、保持运动场地无安全隐患等。

2、ACL重建手术的选择性

ACL重建术临床上在手术方式、移植物选择及固定方式等方面存在选择性。手术方式分解剖重建和非解剖重建，单束及双束重建的选择；移植物分自体移植物、同种异体移植物以及人工合成移植物；固定方式主要有皮质悬吊固定、界面螺钉固定和横穿钉固定。而这当中与康复护理最紧密相关的就数移植物选择，自体移植物临床应用时间长且效果较好，但移植物恢复时间慢，手术时间长，且为了保护移植物术后不能很快的进行行走训练，影响康复进程；同种异体移植物相对于自体移植物手术时间较短，术后也可进行部分康复训练，但存在排斥等不良反应，最后人工韧带相对于前面两者更占优势，术后早期可行相关康复训练，恢复快，并发症少，唯一的不足就是费用高。

3、康复护理“难点”

目前，临床在ACL重建术后最主要的遇到难题大致有以下：（1）首先，存在着客观的因素，ACL重建术后主动功能恢复较慢，康复周期漫长，患者主观感受较差，（2）虽然患者以青壮年居多，但仍普遍存在知识缺乏的问题，对康复护理不予以重视，更甚者将长远的不理想误认为手术不成功（3）虽然FTS已成功引入关节镜，但国内FTS理念尚处于初始阶段，好多地方仍不成熟，应用相对局限，医护患三方均不能完全正确理解FTS，各学科之间存在沟通与合作不良；MDT团队不健全协作模式，对于应用FTS后出现的住院时间缩短患者存在疑惑，增加医患矛盾。

4.术后康复护理

4.1心理护理

根据患者的受教育情况选择适合的方式，比如录音视频、健康知识讲座等形 式，开展关于膝关节前交叉韧带损伤知识讲座，普及和提高患者对该病的认识，从而提高患者治疗的依存性和积极性；要主动关心患者，还要注重保护患者的隐私；

4.2疼痛护理

疼痛肿胀是ACL重建术后常见问题，特别是腘绳肌腱移植的患者更甚。术中进行关节腔注射能有效缓解疼痛，亦可采用疼痛区域神经阻滞，股神经阻滞控制疼痛，冷疗也具有一定疗效，特别是在康复训练后，不但能缓解疼痛还可以减轻肿胀。除了药物控制以外，肌效贴是运动创伤后改善血液和淋巴循环的一种有效手段。有研究者将肌效贴应用于前交叉重建疼痛控制。

4.3支具的应用

腘绳肌腱重建前交叉韧带患者术后予以护具保持移植物稳定，在此基础上术后可以尽早扶拐下地行走进而进行一些功能训练。一般建议6-12周，没有护具的保护，患者的胫骨旋转控制能力较差，不利于患者膝关节功能的恢复。早期以保护性护具为主，到后期重返运动则以功能性运动护具为主。

4.4冰敷护理

冰敷疗法可以降温、止痛、止血、减轻炎症性水肿和渗出，减轻局部充血肿胀，目前冰敷在临床上广泛应用，但在产生良好作用的同时也存在副作用。因为冰敷使得血管收缩进而组织缺血，局部组织坏死，所以长时间冰敷是不可行的，是危险的，所以对于冷敷的时间及间隔，陈丽萍等通过研究认为皮肤软组织冷敷治疗不应超过1h，所以间断冰敷成为合适的选择，避免了软组织的继发性损伤。术后我们采用冰敷15-20分钟/次间隔2小时，每天3-5次，睡觉时不用敷，康复锻炼后及时冷敷。

4.5功能锻炼

ACL重建术后应合理规划每个阶段的康复计划，应FTS发展，现如今患者住院时间极短，这就意味着患者得掌握近期的康复技巧同时对长远的计划有一定的理解，需要知识，毅力和信心，否则极易出现肌肉萎缩，关节活动障碍，平衡协调及姿势控制障碍等问题。

早期功能锻炼（0-4周），康复功能锻炼麻醉清醒开始：

此阶段目标是：控制疼痛；早期关节活动度练习；保持膝关节伸直位；采用护具保护移植物稳定性；康复教育。麻醉清醒后即可进行踝崩练习，股四头肌等长等张收缩（直腿抬高练习，约30度持续5-10秒，两周后可加沙袋，四个方向）；术后第一天再开始足跟滑动练习(被动0-90°屈膝)；带护具单腿站起练习(0-2 周，患肢不着地)；髌骨关节松动术（向三个方向推动）；运动后冰敷 20min(0-1 周)运动前在瘢痕组织上进行按摩 (1-4 周)。

5.小结

膝关节镜在ACL重建术上具有创伤小，疼痛较轻，恢复快，并发症少等优点，被临床广泛接受，在医生技术日益成熟的同时，患者是否能很好的恢复与康复护理是分不开，不规范的护理和锻炼导致重建的韧带松弛或拉长，这是严重影响治疗效果，所以在护理过程中充分考虑患者的年龄、活动水平、移植物的选择、症状持续的时间及肌肉萎缩的情况，予患者提供一份个体化康复护理干预及个体化的康复计划，改变患者出院后长时间的康复锻炼缺乏有效监督现状,结合ERAS理念，探索ACL重建术术后医疗护理康复一体化加速康复模式，对有效提升患者的生命质量有着重要的临床意义。

【参考文献】

[1]程小芸,方梅,郑粤湘,等.护理干预对关节镜下前交叉韧带重建术后功能恢复的研究[J].齐齐哈尔医学院学报,2013,34(6):908-909.

[2]闫丹丹,赵东旭.快速康复理念在关节镜微创外科的应用研究[J].双足与保健,2018,27(19):60-61.