四川省南充卫生学校附属医院, 637000
很多人对急性心肌梗死并不陌生,也许是自己患病,也许是家人患病,或者是亲友患病,基本上都听过这一疾病。急性心肌梗死,发病率高,且死亡率高,对人们的身心健康存在较大威胁。如果确诊急性心肌梗死,我们应该尽早治疗,以免造成严重后果。
一、什么是急性心肌梗死?
急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是指因冠状动脉急性、持续性的缺氧及缺血引起的一种心肌坏死。急性心肌梗死,发病率高,且死亡率高。临床上,以剧烈且持久胸骨后疼痛为显著特征,休息与硝酸脂类药物并不能完全彻底缓解,常常伴有血清心肌酶活性升高,而且心电图呈进行性变化状态,容易并发心力衰竭、休克和心律失常等,严重时,可危及生命。欧美国家急性心肌梗死较为常见,据相关资料报道,美国每年约有150万人发生心肌梗死。有资料显示,我国这些年的急性心肌梗死发病率呈升高趋势,每年近50万新发病例。
二、急性心肌梗死有何表现?
大多数急性心肌梗死患者,在发病前1-2天,或者是1-2周时间内,会出现前驱症状。其中,最为突出的前驱症状是原有的心绞痛症状加重,而且发作时间延长,或者是患者对硝酸甘油的效果明显变差。对于部分既往并无心绞痛的病人,会突然性出现长时间心绞痛症状。有些患者的疼痛部位在上腹部,容易误诊,如胃穿孔、急性胰腺炎等,耽误治疗。有些高龄患者,可能出现神志障碍。除此之外,部分患者伴有发热、腹胀、恶心呕吐等表现。
三、如何诊断急性心肌梗死?
急性心肌梗死诊断时,至少具备以下标准中的两项:(1)缺血性胸痛病史,疼痛时间持续30分钟以上;(2)血清心肌坏死标志物的浓度明显升高,且呈现出动态变化趋势;(3)心电图发生变化,且动态演变。
四、确诊急性心肌梗死后,如何治疗?
一般治疗
1.监护。入院后,第一周绝对卧床休息,密切监测心电图、血压及呼吸,必要时,动态监测血流动力学变化。
2.吸氧。2至3天内,选择鼻管或者是面罩,进行间断或持续性吸氧治疗。
3.饮食。少量多餐,控制钠盐摄入,保证热量与营养充足,维持大便通畅状态,避免用力大便时加重病情。若是便秘,给予缓泻药。
(二)止痛
疼痛较轻者,给予可待因(30mg)或者罂粟碱(30~60mg),肌肉注射,或者口服。胸痛剧烈者,肌内注射50~100mg哌替啶,或者皮下注射5-10mg吗啡,间隔4-6小时,重复用药1次。
(三)心肌再灌注
起病时间在3-6小时内,最多12小时,如果冠状动脉闭塞,需要再通处理,恢复心肌灌注,旨在挽救濒死心肌,尽可能缩小病人梗死的范围,改善预后。目前,再通处理时,我们一般选择经皮腔内冠状动脉成形术(percutaneous transluminal coronary angioplasty,PTCA)、支架置入术等。若医院并没有实施急诊冠状动脉介入术的条件,或者90分钟内不能开展第一次球囊扩张术的情况,在患者无溶栓禁忌症的前提下,发病12小时内的急性ST段抬高型心肌梗死,考虑溶栓处理。目前,溶栓治疗常用药物有重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)、链激酶以及尿激酶等,一般选择静脉注射方式给药。需要注意的是,溶栓过程中,发生出血的几率较高,尤其是脑出血。故此,我们需尤其关注溶栓过程中患者的病情变化和临床表现,一旦发现出血迹象,尽早处理。
抗血小板治疗
溶栓前,大多数病人需要给予抗血小板药物治疗。其中,常用药物有以下几种:(1)阿司匹林,150-300mg/次,1次/d,3天后,改为75-150mg/次,1次/d,长期用药。(2)噻氯匹啶,阿司匹林过敏或者禁忌症者可选择噻氯匹啶,初始口服250mg,2次/d,1-2周后改为1次/d。(3)氯吡格雷,口服后,迅速起效,初始剂量设定300mg/次,1次/d,维持剂量为75mg/d。
消除心律失常
如果患者是心室颤动,建议选择非同步直流电复律。如果患者是室性心动过速,药物治疗的效果并不显著,可选择同步直流电复律进行干预治疗。若是缓慢性心律失常,可肌肉注射0.5-1mg阿托品,也可以选择静脉注射方式给药。对于二、三度房室传导阻滞,且血流动力学出现障碍,可应用人工心脏起搏器进行治疗。
抗休克
1.补充血容量。综合评估患者的病情,估计血容量不足,或者是中心静脉压及肺动脉楔压明显下降的患者,我们可以静脉滴注右旋糖酐或5%~10%葡萄糖液。
2.升压药。经血容量补充处理,血压仍然不升高,肺动脉楔压及心排血量正常,考虑是周围血管张力不足,此时可以给予多巴胺治疗,初始剂量设定3-5ug/(kg·min),静脉滴注用药,或者是给予去甲肾上腺素2~8μg/min。
3.血管扩张药。通过上述一系列的治疗后,血压并未升高,而且心排血量持续降低,或者是周围血管呈现出收缩状态,表现出发绀及四肢厥冷等,此时给予硝普钠(15μg/min);硝酸甘油10~20μg/min,间隔5-10分钟,增加6-10ug/min。