多发性肝癌宜选联合治疗

多发性肝癌宜选联合治疗

刘亮

四川省仁寿县人民医院  四川仁寿 620500

由于肝癌起病较为隐匿，早期不容易发现，很多人都是在出现很严重的症状之后才来就诊，所以大部分患者在发现时已属于中晚期。肝癌如果得到早期诊断，可以提高手术的切除率，预后也可获得明显改善。因此，对于高危人群来说早期诊断至关重要。慢性乙肝病毒(HBV)/丙肝病毒(HCV)感染、长期大量饮酒(特别是已出现酒精性肝硬化)、吸烟、重度脂肪肝、有肝癌家族史、长期吃发霉变质食物或饮用污染水源的人群最容易罹患肝癌，这些高危人群应该至少每3个月到半年做1次全面体检，检查项目包括：肿瘤标记物(AFP、CA19-9、CEA)、腹部B超、肝功能、病毒学指标(乙肝五项、乙肝DNA定量)等。如果有可疑肝脏占位，则需要进一步做增强CT或MRI检查，必要时可以选择组织穿刺活检。当然，最好也携带家人一同进行体检，特别是病毒性肝炎(HBV/HCV)感染者的配偶和子女。

针对肝癌患者定期对患有特定疾病风险的个人进行诊断测试，可以减少目标人群与疾病相关的死亡率，当然，尽量选择目标人群可接受的、简单的、廉价和有效的检测手段。最常用的监测是血清甲胎蛋白(AFP)测定、Ｂ型超声(BUS)、瞬时弹性成像技术(TE)、计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MRI)，最新开发的肝脏影像报告和数据系统(LI-RADS)将随着大数据的应用而普及。虽然肝脏活组织检查不被应用于常规监测，但对确定病变的性质具有决定性的意义。AFP是一种血清糖蛋白，是肝癌常用的血清学肿瘤标志物。如果AFP>40ng/ml，基本上意味着肝癌，但正常水平不应被排除在诊断之外，尤其是有高危因素的患者。动态监测血清AFP水平可能在肝癌监测和预后中起重要作用。B型超声(BUS)是一种非侵入性检查，可以确定病变的大小、位置、形态和血管受累程度。但肝癌在BUS的表现是可变的和非特异的，从低回声或高回声病变伴有或不伴有异质性或坏死区域。BUS的方便快捷、费用低等优势使其成为肝癌诊断中最常用的检查手段。多项指南均建议，对直径＜1cm的肝脏结节，应每３-６个月复查1次BUS。瞬时弹性成像技术ＴＥ通过测量肝脏硬度值(LSM)和脾脏硬度值(SSM)反映肝纤维化程度。研究表明，LSM、SSM的增加对肝癌早期诊断及晚期复发有很好的预测价值。由于SSM直接与肝病及门静脉高压严重程度相关，—项前瞻性研究表明，SSM可能是肝癌晚期复发的重要预测指标。计算机断层扫描CT扫描可以使肝癌的诊断具有高度的可信度，因此，适当的技术和对比剂的使用对于准确的评估至关重要。磁共振成像MRI对肝癌的诊断优于CT，MRI可用于发现其他检查手段无法显示的病变。它在TE上的表现随纤维化、坏死和脂肪的程度而变化，但更常见的表现为低强度病变。它在TE上的表现也是可变的，通常是一个高强度病变。与CT或BUS相比，10%-17%的非肝硬化肝癌和36%的分化良好的肝癌中存在细胞内脂肪积累，在MRI上更容易检测到，这意味着预后更好。

目前针对肝癌患者，手术切除是首选治疗方法。如果已经确诊患有肝癌，也不要过于惊慌，而是应该积极配合医生，采取有效的治疗方法。早期肝癌可以进行治愈性治疗，治疗后 5 年生存率达50%～70%。尽管各种新的治疗手段层出不穷，局部手术切除仍是我国目前肝癌的首选根治性治疗方法。国内外研究均表明能否行根治性手术切除明显影响肝癌患者的预后。对于身体状况较好、肝硬化不严重、肝功能基本正常、具备手术切除肿瘤条件的患者，应首选以肝脏切除手术为主的综合治疗；对于一些直径较小、位置较深的肝癌患者，也可选择消融治疗；而那些肝硬化非常严重、肝功能不好、肿瘤又不是很大的肝癌患者，还有一种治愈率较高的手段，即肝移植。但是手术治疗也不是适合所有的肝癌患者，如果既不能手术切除，又无法接受肝移植的肝癌患者，就需要根据具体情况来选择介入、药物或中医治疗等方法。肝癌这样的恶性肿瘤存在多种治疗方法，而且由于每位肝癌患者在发现肿瘤时的病情不完全一样，因此要根据每个人的情况来采取个体化治疗。术后应主动定期复查即使手术做得非常彻底，在切除病灶后，部分肝癌患者仍然可能在一段时间内出现肿瘤复发或转移的情况，这是肝癌难以治愈的重要原因之一。因此，为了提高肝癌的治疗效果，患者在手术后一定要主动进行定期的复查和后续辅助治疗。在接受手术后的第1～2年，患者应每间隔1～2个月复查1次，检查项目包括肿瘤标记物、腹部 B超、肝功能等。如有肝炎病毒感染也应检查病毒感染状态，每半年做增强CT或MRI检查。在手术的第3年后，应每间隔2～3个月复查1次。此外，还需要警惕肿瘤发生肝外转移的可能，应半年做1次胸片检查，如果怀疑有骨转移时应作同位素骨扫描。即使肝癌复发，也还是有方法对其进行治疗的。对于能够手术的患者还可以再次手术切除或进行补救性肝移植；对于暂时不能手术的患者，也可在保肝治疗的同时采取肝动脉栓塞、消融、靶向药物等治疗，如果肿瘤缩小，还可以二期切除，那些无法手术切除的患者，可以采取姑息治疗。