ERCP术后联合熊去氧胆酸治疗梗阻性黄疸的疗效观察

ERCP术后联合熊去氧胆酸治疗梗阻性黄疸的疗效观察

吴大海 黄杰安 张伟伟 黄华丽

南宁市第一人民医院 530000

摘要 目的 探析胆总管结石所致良性梗阻性黄疸经内镜逆行胰胆管造影术（Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatog Raphy，ERCP）治疗后联合熊去氧胆酸的疗效。方法 前瞻性选取2017年1月~2019年6月期间160例胆总管结石伴梗阻性黄疸患者，随机将其分为2组，对照组单纯性ERCP治疗，研究组采用ERCP联合熊去氧胆酸治疗，对比两组患者临床症状改善情况、并发症发生率和实验室检测指标（ALT、AST、TBIL、DBIL、AKP、γ-GT）水平以及随访复发情况。结果 两组患者均完成ERCP术，无结石残留，研究组术后发热消退、腹痛缓解时间、黄疸消退时间均明显短于对照组（P＜0.05）；研究组并发症发生率10.00%明显低于对照组的25.00%（P＜0.05）；两组患者经治疗后ALT、AST、TBIL、DBIL、AKP、γ-GT水平较治疗前明显降低（P＜0.05），治疗后研究组各项指标明显低于对照组（P＜0.05）；研究组复发率3.75%明显低于对照组13.75%（P＜0.05）。结论 ERCP术后联合熊去氧胆酸治疗胆总管结石所致良性梗阻性黄疸疗效确切，可明显降低血清胆红素水平，改善患者黄疸症状，促进肝功能恢复，同时还能有效预防结石复发。

关键词 胆总管结石；梗阻性黄疸；ERCP；熊去氧胆酸；复发

梗阻性黄疸（obstructive jaundice,OJ）包括恶性梗阻性黄疸（胰腺癌、胃癌术后肝转移、原发性肝癌、胆管细胞癌、壶腹部癌等所致）和良性梗阻性黄疸（胆道结石、十二指肠乳头炎、自身免疫性肝病、肝硬化失代偿期、药物性肝损伤、肝硬化失代偿期合并胆囊结石、布加综合征等所致），是多种疾病共同的临床表现，若未及时解除梗阻则常致肝肾功能不全、内毒素血症、肝硬化、门脉高压以及凝血功能障碍等严重后果^[1]。随着人们生活水平不断提高，生活方式和饮食结构发生重大转变，胆总管结石（common bile duct stones, CBDS）发病率呈逐年增高趋势，由其所致的梗阻性黄疸也日益常见，严重影响患者的身心健康及安全，降低生活质量。胆总管结石保守治疗效果不佳，多采用外科手术解除梗阻，取得了显著效果。随着微创理念兴起及微创手术广泛开展，目前经内镜逆行胰胆管造影术（Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatog Raphy，ERCP）已逐步取代外科手术，内镜下乳头括约肌切开术（Endoscopic Sphincterotomy, EST）与球囊扩张术（Endoscopic Papillary Balloon Dilatation, EPBD）是最常用的ERCP技术^[2]可有效清除胆管内结石，因其具有微创、并发症少等优势深受青睐。但实践发现ERCP解除胆道梗阻后肝功能恢复过程中可能出现症状反复甚至结石复发，是故ERCP术后在常规对症支持治疗基础上是否需加用其他药物目前尚无定论，仍存在较大分歧。熊去氧胆酸（ursodexycholic acid，UDCA）是熊胆汁中的主要成分，具有杀菌、抗炎、溶解胆结石的作用且无不良反应^[3]，被广泛应用于治疗胆结石、胆汁淤积性疾病、脂肪肝、结肠肿瘤等疾病，取得了显著效果^[4]，但关于ERCP术后应用UDCA的报道鲜有，本研究选择胆总管结石所致梗阻性黄疸患者为研究对象，对比分析单独行ERCP和ERCP术后联用UDCA对肝功能的改善效果，旨在为今后临床用药提供参考和借鉴，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般临床资料

本次研究经本院医学伦理委员会专家成员审核批准，回顾性分析2017年1月~2019年6月期间因胆总管结石所致良性梗阻性黄疸患者为研究对象，入选标准：①腹部彩超、CT、MRCP、EUS等检查证实存在胆总管结石；②伴或不伴Charcot三联征或Reynolds五联征；③肝功能检查血清胆红素 [总胆红素(TBIL)、直接胆红素（DBIL）、间接胆红素（IBIL）升高，且以DBIL为主]、尿胆红素升高；尿常规提示尿胆原减少或者阴性；④均符合ERCP适应证^[5]，无禁忌证；⑤均在知情同意下签署手术同意书，并自愿参与本次研究；⑥临床资料齐全，依从性良好。排除标准：①因胰腺癌、原发性肝癌、胆管细胞癌等恶性肿瘤所致的恶性梗阻性黄疸；②胆管狭窄或十二指肠乳头狭窄以及胆管穿孔者；③既往曾有至少1次行内镜逆行置管引流（ERCP）治疗者或/和ERCP治疗失败转行PTCD者；④近期（2周内）罹患感染性疾病；⑤伴凝血功能障碍、严重心肝肾等重要脏器功能障碍者；⑥认知功能障碍或者精神神经系统疾病者；⑦妊娠及哺乳期女性；⑧过敏体质，对本项研究用药过敏者；⑨血生化检查等临床资料不全或死亡者。⑩。最终入选160例，采用随机数字表法将其分为2组，每组80例，两组患者在性别、年龄、BMI、结石直径和数量等临床资料方面差异无统计学意义（

P＞0.05），详见表1。

表1 两组患者一般临床资料对比分析

1.2 治疗方法

对照组患者单纯行ERCP治疗，患者术前6-8小时禁食，4小时禁饮，术前口服10mL达克罗宁胶浆，术中患者取左侧卧位，十二指肠镜经口、食管、胃、十二指肠降段并逐渐推进，寻找并确定十二指肠大乳头位置后，常规导管逆行进入胆总管，若插管困难者，线刀可行oddis括约肌开窗预切开（EST），插管成功后经造影导管将30mL碘佛醇造影剂注入胆总管，DSA视野下观察结石位置、大小及数量，评估是否能一次性取石。若无法一次性成功取石者，留置鼻胆管作二次取石处理。切开刀于十二指肠乳头12点方向切开乳头，根据结石大小（多发结石以最大结石为准）和十二指肠乳头形态确定切口的长度（以不超过乳头侧隆起根部为宜）。对于直径＜1cm结石使用网篮直接取石后清扫后球囊，直径＞1cm结石使用可碎石网篮取石，对难以区出者可采用机械碎石后取石。术后予以常规肝功能保护、抗感染、营养支持等治疗。研究组在对照组治疗基础上加用优思弗(熊去氧胆酸胶囊) （生产企业： Losan Pharma GmbH，进口药品注册标准JX20000080）250mg/次，2次/天，连续服用12个月。

1.3 观察指标

观察两组患者临床症状改善情况（肛门排气时间、腹痛缓解时间、黄疸消退时间）、手术并发症（胆管损伤、胆道感染、胰腺炎、切口感染等）发生情况；治疗前后早晨空腹抽取两组患者5.0mL肘静脉血，采用全自动生化仪检测丙氨酸氨基转氨酶（ALT）、门冬氨酸氨基转移酶（AST），血清胆红素总胆红素(TBIL)、直接胆红素（DBIL）、碱性磷酸酶（AKP）、γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）水平。此外，对两组患者进行随访，每6个月门诊随访，肝胆彩色多普勒超声和磁共振胰胆管造影提示结石既考虑复发，待治疗及随访结石再次行ERCP取石治疗，对比两组随访1年复发情况。

1.4 统计学方法

研究数据使用SPSS18.0统计软件进行统计学分析，计量资料采用平均数±标准差（ ）表示，若数据符合正态分布则采用t检验（组内比较行配对t检验，组间比较行成组t检验），若数据不符合正态分布则行秩和检验，计数资料和等级资料均采用百分比或构成比（%）表示，计数资料行χ²检验，等级资料行秩和检验， P＜0.05则具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况分析

两组患者均完成ERCP术，无1例中转开腹，术中未见出血、胆瘘、穿孔，无1例发生多器官功能衰竭、死亡严重不良事件，术后彩超、MRCP等复查无结石残留。研究组术后发热消退、腹痛缓解时间、黄疸消退时间均明显短于对照组（P＜0.05）；研究组并发症发生率10.00%明显低于对照组的25.00%（P＜0.05），详见表2。

表2 两组患者临床症状改善及手术并发症发生情况对比分析

2.2 实验室检测指标水平比较

两组患者经治疗后ALT、AST、TBIL、DBIL、AKP、γ-GT水平较治疗前明显降低（P＜0.05），治疗后研究组各项指标明显低于对照组（P＜0.05），详见表2。

表3 两组患者治疗前后各项检测指标水平对比分析（ ）

注：与同组治疗前比较^*P＜0.05，与对照组治疗周比较^#P＜0.05。

2.3 胆管结石复发情况

两组患者均完成随访，无1例脱访，随访截止至2020年6月，研究组中3例（3.75%）复发，对照组11例（13.75%），研究组复发率3.75%明显低于对照组13.75%（χ²=5.0098,P=0.0252）。

3 讨论

胆总管结石是临床常见疾病，结石导致胆管系统受阻，胆汁排泄不畅，胆红素反流入血引，患者可表现为胆绞痛、寒战高热及黄疸^[6]。对于结石性梗阻性黄疸治疗关键在于尽早有效地解除胆道梗阻、通畅引流、减轻黄疸症状，目前，ERCP是治疗胆总管结石首选术式^[7]，其首次结石清除成功率超过90%，本次研究结果发现两组患者均顺利完成手术，且未出现胆瘘、穿孔，多器官功能衰竭、死亡等不良事件，且术后复查未见结石残留，结石清除率高达100.00%，提示ERCP技术已臻成熟，可达到预期的治疗效果。

UDCA是亲水性胆汁酸，可降低胆汁内胆固醇含量，提高胆汁中磷脂含量，让游离的胆固醇结晶呈微胶粒状态而达到溶解，起到溶石利胆的效果。同时其还具有促进胆汁分泌，抑制肝细胞凋亡，抗氧化应激反应，免疫调节和细胞保护、减少疏水性胆汁酸毒性的作用，能降低膜的极性，稳定细胞膜^[8-9]。尹东亮等^[10]、李立新等^[11]报道均证实UDCA有利于改善肝功能，促进预后恢复的作用。本次研究结果发现研究组临床症状改善时间明显短于对照组（P＜0.05），ERCP术后并发症发生率明显低于对照组（P＜0.05），同时发现研究组治疗后ALT、AST、TBIL、DBIL、AKP、γ-GT水平明显低于对照组（P＜0.05），再次证实上述观点。但长期实践研究发现ERCP术后仍存在一定的复发率，胆汁淤积性肝损害恢复亦是缓慢的过程，故如何预防ERCP术后复发和促进肝损害恢复成为广大学者和专家关注的重点和热点。ERCP取石术后复发多因胆汁成分失衡，胆汁中胆固醇过多或者胆汁酸分泌能力减弱胆固醇结晶为结石^[12]，庞琬玉等^[13]和Cai 等^[14]Meta分析发现ERCP取石后结石复发受年龄、合并乳头旁憩室、术前多发性结石、术前结石直径超过1cm、胆总管直径、胆道狭窄、合并胆囊结石、机械碎石、胆道手术史、胆道积气、十二指肠乳头大切开等因素影响。本次研究病例选择中排除胆道狭窄、合并胆囊结石患者，同时在年龄、结石直接和数量等基线资料方面差异无统计学意义（P＞0.05），极大程度避免病例选择所致偏倚。结果发现两组患者均完成12个月随访，随访末研究组复发率3.75%明显低于对照组13.75%（

P＜0.05），再次提示ERCP术后予以熊去氧胆酸治疗可有效预防复发，此结果和高慧涛^[15]结果基本一致。

综上所述，ERCP术后联合熊去氧胆酸治疗胆总管结石所致良性梗阻性黄疸疗效确切，可明显降低血清胆红素水平，改善患者黄疸症状，促进肝功能恢复，同时还能有效预防结石复发，可在临床中广泛应用和推广。

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通讯作者：唐少波 南宁市第一人民医院 消化内科