脑灰质异位症致难治性癫痫一例

脑灰质异位症致难治性癫痫一例

朱维春，林彩云，邓春花

雷州市人民医院 广东雷州 524200

1.引言

脑灰质异位症( gray matter heterotopia ，GMH )是临床少见的神经系统先天性发育异常性疾病。现报告我科2019年11月收治的一例病例如下。

2.病例资料

患者，女，31岁，因“反复发作性四肢抽搐25年”于2019年11月11日入院。患者于25年前无明显诱因下出现四肢抽搐，呈强直性阵挛性发作。伴牙关紧闭、口吐白沫、双眼上翻，伴意识不清，呼之不应，伴大小便失禁，约数分钟后症状自行消失。有时醒后觉头痛，偶伴有咳嗽，咳痰少许，稍气促。无恶心、呕吐，无发热、畏寒，无胸闷、胸痛，无心悸，无腹痛、腹泻，无尿频尿急尿痛。曾于外院门诊就诊，予“苯妥英钠片1片tid、卡马西平片1片tid” 治疗，控制症状欠佳，间中仍反复发作。患者为足月顺产，自幼智力较同龄人，否认有手术史、外伤史，否认有家族史。查体:T 36.4℃，P 78次/分，R 20次/分，BP 106/60mmHg，心肺腹查体未见明显异常。专科查体：神志清楚，构音清，对答切题，反应稍迟钝，计算力差 ，定向力、记忆力、执行能力尚可，理解力差。颅神经查体未见明显异常。四肢肌力、肌张力正常，肱二、三头肌肌腱反射及膝、跟腱反射正常，病理征阴性，脑膜刺激征阴性，姿势步态正常。辅助检查：脑电图显示未出现癫痫波。头颅MRI平扫+增强（如下图）示：右侧顶枕叶皮质缩小，右侧脑室旁大片状异常信号，强度与大脑皮质相似，右侧侧脑室消失，中线结构向左侧偏移，增强扫描病灶无强化，考虑脑灰质异位症。患者确诊为脑灰质异位症致难治性癫痫。对患者实施了营养脑细胞药物以及抗癫痫药物治疗，患者症状好转后出院。半年后随访，患者癫痫复发次数明显减少，建议上级医院进行非药物治疗，但患者及家属暂拒绝。

T1WI FLAIR T2WI DWI 增强

3.讨论

GMH 是指胎儿在母体中时，由于大脑皮层发育过程中，神经母细胞细胞移行受阻，不能顺利到达大脑皮质表面，而导致其在室管膜和皮质之间聚集，由此导致的先天性畸形发展情况。一般发生于妊娠2-5个月之间，诱发因素可能包括X线辐射、病毒、病原菌感染以及在母体内发生缺氧以及缺血或者妊娠合并症等。

GMH发作时，可表现为多种临床特征。张蕾丽等^[2]总结GMH临床特征是癫痫常为首发症状，少数无症状，年轻人多见，男略多于女。首先，疾病发作时，患者会出现明显的癫痫发作症状，且容易反复发作，如不采取积极有效的对症治疗，可发展为难治性癫痫，治疗更加困难。其次，疾病发作时，患者可能会出现不同程度的精神、智力、语言以及肢体障碍等。再次，疾病发作可能表现为神经系统功能缺失。病情严重程度不同，发病的部位不同，引发的神经功能障碍也不同。一般来说，包括引起运动神经功能障碍，可出现偏瘫症状，影响视神经功能，则有可能出现偏盲症状。根据相关研究显示，GMH发病位置、病灶形状和大小是癫痫发作类型的决定因素。癫痫发作的类型包括简单局限性发作，复杂部分性发作、失神发作以及全面强直-阵挛性发作等。其中，以后一种发作最常见，也是引发难治性癫痫的重要因素，如出现难治性癫痫，需考虑包括GMH的脑皮质发育不良性疾病。文献证明，在68%的婴幼儿、26%的儿童和成人难治性癫痫患者脑标本中，可以发现皮质发育不良的病理表现^[2]。

关于GMH的分型，1936年Jacob将GMH分为室管膜下结节）型和板层型^[3]，1988年Barkovich等^[4]报道了带状灰质异位症（又称双皮质综合征）,将GMH分为室管膜下型、局灶型和弥漫型（带状灰质异位症）。第一种是室管膜下型脑灰质异位症(室旁结节型)。这种临床分型是最为常见的类型。其影像学表现为病灶部位多发于侧脑室表面或者突入侧脑室，表现为不同直径的灰质结节。结节数量从一个到多个不等。这种脑灰质异位症一般表现为全面性强直-阵挛发作和复杂部分性发作，病情不断发展，会导致难治性癫痫发作。疾病一般在10-20岁之间发作，多发于青春期女性。本研究中患者属于该类型脑灰质异位引发的难治性癫痫。第二种是皮层下型脑灰质异位症(板型或岛型)。该疾病类型在脑灰质异位症中发病率位居第二位。其影像学表现为在侧脑室至大脑白质之间的区域内，出现条状以及结节状病灶。病灶周围的大脑皮质也会产生相应变薄，脑沟还会出现变浅现象。这类分型患者，一般都会由于双侧、巨大厚皮层下异位，导致重度精神发育延迟以及运动障碍，随着病情严重程度不断增加，还可能引发智力或者肢体活动障碍。该分型中，单侧病灶较广泛时，可能会引发偏瘫或者精神发育障碍。但是小范围病灶引发的运动以及智力发育情况异常情况比较少。几乎所有的皮层下型脑灰质异位症都会有癫痫发作。疾病发作时，临床症状与室管膜下型脑灰质异位症(室旁结节型)非常相似。第三种是带状脑灰质异位症(带型)。在GMH的发病中比较少见，多见于女性，但是引发的后果比较严重。该类型疾病的影像学表现为皮质下白质内产生一层灰质带，与大脑皮质平行，在临床上称为双皮质综合征。这类型疾病一般发作于儿童时期，发病形式比较多，一般在10岁以内出现明显的癫痫症状，并且患者认知功能会出现障碍。临床症状表现为部分性发作或全面性发作，可有间歇性的失神发作。癫痫发作次数逐渐增多，会导致出现全面强直-阵挛和无张力发作伴跌倒。这种类型疾病治疗比较困难，且预后不良。有些把皮层下带状灰质异位（SBH）和典型无脑回形归为一类

^[5] 。因为一些病人可由无脑回畸形演变成为SBH,而且两者在家族性发病中均为X连预（女性为SBH,男性为无脑回畸形）。

临床研究认为，GMH的诊断中，脑电图是必须要检查的项目，并可以通过24小时脑电监测辅助诊断。林绍鹏等^[6]分析14例GMH患者视频脑电图监测痫性放电与异位灰质部位相关，所致癫痫发病年龄早，发作形式以继发全面性强直一阵挛发作（sGTCS）和复杂部分性发作（CPS）常见。异位灰质部位和颞叶的异常放电是灰质异位症患者的脑电图特征。而在对难治性癫痫的病因进行分析时，需要对患者不同脑电图指标进行观察，完成鉴别诊断。但是从整体上来看，单独脑电图对该疾病的诊断效果无显著特异性。现主要通过头颅CT和MRI诊断GMH。CT通过高分辨率的检查优势，可以检出大部位脑灰质异位情况。在检查过程中，要对CT值进行关注，林成业等^[7]分析11例GMH患者CT检查CT值约为35HU，所有病灶均呈灰质密度，病灶境界清晰。由于MRI具有多系列、多方位、多参数成像的优势，能对病灶部位进行详细的探查，清晰显示脑灰质异位情况，可以对病灶部位进行有效的分型，成为检查脑灰质异位症最敏感的影像学诊断方法。异位灰质MRI T1WI、T2WI序列均呈等皮质信号,与正常大脑皮质信号一致,见结节状、团块状、带状或板状信号影,周围未见水肿,无占位效应,增强扫描未见强化^[8]。全世杰等^[9]分析21例GMH患者MRI表现结果显示：T1WI、T2WI和PDWI对HGM检查的敏感性分别为47.4%、84.2%和68.4%；准确性分别为39.1%、76.2%和65%。

对于GMH，临床无明显症状的患者，不需要采取干预治疗。而已经发生癫痫发作的患者，可采用抗癫痫药物控制发作治疗。对于初次发病患者，采取积极的药物治疗，对癫痫发作的控制效果比较显著。而对于难治性癫痫，采用营养脑细胞药物以及抗癫痫药物联合使用，可有效抑制癫痫发作次数。对于药物治疗效果欠佳的患者，可采用手术切除病灶部位^{[10] [11]}，或采用迷走神经刺激术（VNS）治疗。VNS治疗癫痫的有效性：(1) VNS适用于癫痫部分性或全面性发作，总体而言，大约50%-60%的难治性癫痫患者术后发作频率减少＞50%^[12]。参考Englot等^[13]的研究数据:基于78项研究的2869例患者术后＞2年，其末次随访的应答率为 60%，完全无发作率为8%。对于已经发生语言、肢体、智力障碍，尤其是偏瘫的患者，需要进行康复治疗训练，以提高预后效果。

通过本例研究，发现GMH导致的难治性癫痫，目前尚无完全根治的办法。本病例通过营养脑细胞药物以及抗癫痫药物进行治疗，减少癫痫发作次数，提高了患者的生活质量。建议患者可尝试非药物治疗如VNS治疗或手术切除病灶部位，以提高患者的预后以及生活质量。

参考文献：

[1] 张蕾莉,崔世民,刘梅丽，等. 脑灰质异位症的影像学诊断[J].中国医学影像技术，2001，17(3) :229-230.

[2]付永娟,朴月善,卢德宏. 癫痫相关性局灶性皮质发育异常的病理学分类及研究进展[J]. 中华神经科杂，2006,39(3):204-205.

[3]Smith AS,Weinstein MA,Quencer RM,et al.Association of heterotopic gray matter with seizures:MR imaging[J].Radiology,1988,168:195.

[4]Barkovich AJ,Jackson DE,Boyer RS.Band heterotopias:Anewly recognized neuronal migration anomaly[J].Radiology,1989,171:455.

[5]Kuzniecky RI,Barkovich AJ.Malformations of cortical development and epilepsy[J].Brain,2001,23:2-11.

[6] 林绍鹏，常好会，刘晓蓉，等. 灰质异位症所致癫痫的临床表现与视频脑电图特征分析[J]. 中国全科医学，2009,12(24) : 2204-2206.

[7]林成业，肖海松，陆志锋，等.脑灰质异位的急诊CT诊断[J].中国实用医药，2010，05（18）:63-64.

[8] 任月勤，刘新爱，王同明，等.脑灰质异位症的临床表现及CT、MRI平扫、增强扫描的影像特征研究[J]. 中国CT和MRI杂志, 2018, 16(5) : 28-30.

[9] 全世杰，董光，殷曰慧，等. 脑灰质异位的MRI诊断[J]. 中国医学计算机成像杂志, 2006, 12(4) :27-230.

[10]赵瑞, 周渊峰, 杨皓玮, 等. 改良大脑半球离断术治疗儿童半球病变导致的难治性癫痫[J]. 中华神经外科杂志, 2017, 33(12):1224-1227.

[11]刘庆祝, 蔡立新, 刘明, 等. 大脑半球环岛叶离断术治疗儿童药物难治性癫痫的预后及其影响因素分析[J]. 中华神经外科杂志, 2018, 34(9):868-872.

[12]周洪语.迷走神经刺激术治疗药物难治性癫痫的循证医学观[J].中华神经外科杂志, 2019, 35(12):1189-1194.

[13]Englot DJ,Rolston JD, Wright CW, el al. Rates and predictors of seizure freedom with vagus nerve stimulation for intractable epilepsy[J].Neurosurgery,2016.79 (3):345-353.

作者简介：朱维春，男，1984年8月出生，民族：汉族；籍贯：广东雷州；职称：主治医师；