维持性血液透析患者发生心衰的原因分析及护理预防要点

维持性血液透析患者发生心衰的原因分析及护理预防要点

王亚竹

北京市普仁医院 北京市崇文区 102600

【摘要】目的：探讨维持性血透患者发生心力衰竭的原因及护理要点。方法：回顾性分析34例普仁医院血液透析中心维持性血透患者的临床资料。 【关键词】维持性血液透析；心力衰竭；原因分析；护理预防

1.临床资料 1.1临床组：2018年1月—2018年12月，发生在普仁医院血液透析中心心衰病人32例，其中男性14例，女性18例，年龄在56～90岁，透析时间每周2～3次，每次3.5～4h,使用AVF患者13例，使用深静脉置管患者19例，死亡患者5例。 1.2临床表现：呼吸困难（胸闷、气短），端坐呼吸，面色发白、发绀、烦躁、伴频繁咳嗽等

原因分析  2.1高血压：由于肾脏调节血压功能的丧失、慢性容量负荷及交感神经兴奋等多种因素的共同作用，80%以上的ESRD患者透析前就有高血压^[1]。高血压急症可以导致急性左心室心力衰竭心绞痛。慢性高血压，由于长期压力负荷增高。儿茶酚胺与血管紧张素R等生长因子。都可以刺激心肌细胞肥大和渐日纤维化。高血压主要引起左心室肥厚和扩张。

2.2容量负荷过多：伴有全身血容量增多或循环血量增多，心脏的容量负荷必然增加。

2.2.1摄入量过多：透析患者因肌酐、尿素氮升高，易口渴，如果病人自控能力差易在透析间期摄入量过多，其本身多为无尿或少尿，体重忽然增加，导致容量负荷加重，诱发，心衰。 2.2.2干体重不准确：干体重的不准确，大多跟水分摄入过多，导致身体容量改变，透析间期体重增长过多有关。

2.3透析不充分：透析不充分，就相当于尿毒症没有得到很好的治疗，尿毒症毒素没有好地清除，造成体内毒素潴留。

2.4感染：尿毒症患者由于免疫功能低下，各种感染的发生率明显高于一般人群。 2.4.1脓毒血症：40%～50%的脓毒症患者会合并心脏功能不全，其中出现严重心衰者约7%，其发生机制尚无定论，细菌毒素、细胞因子等通过不同途径造成心肌灌注不足、心肌能量代谢障碍以及心肌细胞凋亡等被认为是其导心脏损伤的重要机制^[2]。

2.4.2肺部感染：长期血透患者维生素缺乏，免疫功能异常，抵抗力差，易并发肺部感染，尿毒症，因肺微循环通透性增加，微细血管中溶质和液体与肺间质之间交换出现不平衡，引起水在肺内潴留，当合并肺部感染时，导致肺水肿心脏负荷增加，从而诱发心力衰竭。 2.5贫血：848～851贫血降低血浆粘滞度、氧的运输能力和血管外周阻力，带来了组织氧供的下降，心脏组织缺氧，心排血量增加，导致心室肥厚，心脏扩大，最终发生充血性心衰。 2.6低蛋白血症：机体在各种治病因素下发生蛋白质代谢紊乱状态，导致蛋白质能量消耗（好proteein-energy wasting,PEW）[3]。PEW导致患者的内脏和肌肉蛋白消耗，长时间心肌供  氧差，心跳代偿性加快，血容量代偿性增加，心脏总排血量增加，引起心衰。 3.护理要点 3.1心力衰竭的处理：在发生心衰时立即给予持续吸氧，取端坐卧位，双下肢下垂；上机前准确评估体重，正确设置超滤量；积极控制感染，在血透过程中对原有心脏损害应注意控制血泵流量在１５０ｍｌ／ｍｉｎ，回血时，血泵流速应低于８０ｍｌ／ｍｉｎ。 3.2控制血压：患者发生高血压时应及时告知医生，当血压达到180mmHg以上时应及时通知医师及时处理，可舌下含服硝苯地平或卡托普利，必要时使用静脉抗高血压制剂。 肾素依赖型高血压的处理一般是在上机后2小时给予降压药口服。 在回血前血压在200mmHg/100mmHg时应慎重回血，血流量应在80ml/min以下，对老年患者应注意防止脑血管意外的发生。   3.3控制透析间期体重增长： 1）加强宣教指导患者两次透析间期的体重增长以不超过自身体重的5%为原则。2）指导患者饮食节制，一天三餐习惯吃干食，每餐进食量有计划分配，尽量不吃汤面等含水量多的食物，不随意吃零食，尤其不随便吃腌制食品；3）采取低盐饮食，以减轻肾脏负担，也有利于减少口渴的感觉，一般建议每日盐的摄入量不超过6g。 3.4及时评估调整干体重：对自控能力较差的患者，加强健康教育，协助患者执行根据病人肾功能情况调整食谱，必要时可增加透析次数。

3.5纠正贫血，低蛋白血症：1）在给予充分透析同时，操作过程应减少失血；2）根据化验结果及时给予铁剂、叶酸等纠正贫血药物，应用促红细胞生成素^[4]3）对贫血严重者应输少量新鲜血，在输血过程中严密观察病情变化。 3.6保证透析的充分性：1）​要提高患者依从性，保证完成每次设定的透析时间以及每周的透析计划。2）要控制透析间隙容量的增长，透析间隙体重增长不要超过干体重的5%，一般每日体重增长不超过一公斤。3）定期评估和调整干体重。 4）调整透析时间和透析频率，采用生物相容性和溶质清除性能比较好的透析器，调整透析参数等方式保证血液透析对毒素的有效充分清除。

3.7控制感染：1）指导患者提高自身免疫力，适当运动，少去人员密集地方。2）透析室定时通风，消毒，减少人员探视。3）护士操作严格遵守操作规范，遵守无菌操作原则，手卫生到位。

3.8心理护理：在血透过程中并发心衰时出现胸闷、气紧、心慌等不适，使病人有濒死感而焦虑、紧张甚至绝望^[5]。

4结果

在经过治疗之后病患临床的症状得到较大的改善，护理效果为优的例数为20例，护理效果为良好的例数为10例，总体优良率为93.8%。 5.总结   心力衰竭是维持性血透患者常见且严重的并发症，本文通过对34例行维持性血液透析并发急性心力衰竭患者病例回顾性分析，了解透析患者发生心力衰竭的相关因素，根据患者情况采取相应护理对策，提高患者的生存质量。

【参考文献】 [1]王质刚.血液净化学.第三版.北京科学技术出版社，2010：802 [2]左立. 血液净化手册. 第一版. 人民卫生出版社，2016：332 [3]吴俊，梅长林．重组红细胞生成素在肾疾病进展[J]．医学综述，2005，11(8)：709—711． [4]王丽，张伟丽等．血液透析患者并发心功能不全护理．黑龙江护理杂志． １９９９．５（４）：７７３