中医古籍对肺胀的研究论述

中医古籍对肺胀的研究论述

勒来呷呷

四川省布拖县人民医院 615350

摘要:肺胀的发病趋势日益严峻，尽管目前对肺胀的探讨已深入到生物分子水平，但临床上仍缺乏有效的针对性治疗。中医辨证论治体系在肺胀诊疗上的运用，对肺胀的治疗做出了卓越贡献，但各医家对本病所属证候及病因病机的认识各有不同，肺胀的中医治疗亦未形成规范化治疗体系。历代诸家认识到肺气本虚或内有肺气郁结是本病发生的内在因素，感受风寒之邪、嗜食冷饮，或将养过温、饮食多辛，或情志受扰、过饱劳动都能成为发病的诱因，内外合邪，致使疾病发生。肺胀的病机是肺虚感寒，正邪相搏，气聚于肺，气逆上壅，肺胀叶举，而致肺胀发生。因此符合中医传统理念辨证论治的个体化优化治疗方案越来越受到重视。笔者旨在通过临床文献研究，归纳总结出肺胀的发病机制及其治理法则以供参考。

关键词:中医古籍；肺胀；病因病机；研究论述

肺胀是中老年人肺系疾病常见的疾病之一。其特点是多种慢性肺系疾患反复发作经久不愈，肺脾肾三脏虚损，最终导致肺气胀满，不能敛降，继而发病，病程缠绵，时轻时重，临床多表现胸部膨满，憋闷如塞，气促喘息，痰多，烦躁心慌，面色晦暗，唇甲紫绀、脘腹胀满，肢体浮肿，甚者出现惊厥、神昏、喘脱等危重证候。现代医学中的慢性肺源性心脏病、慢性阻塞性肺疾病，多属于祖国医学的肺胀的范畴。肺胀的发生发展过程，在中医的疾病传变理论中有理可循。中医古代文献中有详细的对肺胀病名、病因病机的记载，探求这些宝藏，为当今中医治疗肺胀疾病，确立治则治法。现综述如下。

1.祖国医学对肺胀病的认识

“肺胀”一词首见《黄帝内经》。《灵枢·经脉》云:“肺手太阴之脉，是动则病，肺胀满膨膨而喘咳。”指手太阴肺经经气异常变动时，肺部胀满，气喘，咳嗽。“肺胀”指肺部胀满的一种症状。张仲景明确了“肺胀”的病名并对其症状及相应的治法进行了探讨。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》曰:“上气喘而躁者，属肺胀”，提出了肺胀的主证为肺部胀满、咳嗽、喘。还提出了“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者”“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水”［1］，肺胀除主证之外，“还有烦躁、短气、目如脱状、脉浮等”。《重订广温热论·温热兼症医案》言：“寒遏伏热，肺为邪侵，气不通利，肺痹喘咳上逆，一身气化不行，防变肺胀。”此处亦明显将“肺胀”作为病名应用。

“肺胀”在历代的文献中亦表示病机，或症候与病机同现，或病名与病机同现，或即为咳嗽上气等含义。如《伤寒论》：“胸满者，肺胀也。”此处“肺胀”为病机，即由肺气胀满所致的胸膈胀满之症。《伤寒悬解》：“或火升金燥而为渴，或气阻肺胀而为喘。”此句火升金燥是渴症之发病机理，气阻肺胀则为喘症之发病机理，即“肺胀”作为病机而论。《伤寒悬解》：“太阳与阳明合病，经迫腑郁，胃逆，肺胀，故喘而胸满。”此句“肺胀”既为病名之义，又有致喘而胸满之病机义。因此在阅读、参考、研究肺胀中医古代文献资料时，既要了解古代汉语言叙述特点，又要掌握中医术语及中医理论的特有涵义，以辩证的、多方位的思维角度来判断、探求“肺胀”在诸多文献资料中的具体指向，从而透过现象看本质，为更准确的分析、研究中医古代文献资料对肺胀病理、法、方、药等特点的认识而作准备。

2.祖国医学对肺胀发病机制的研究

历代医家均从不同方面论述肺胀病的本质。《灵枢·胀论》［2］云:“夫胀者，皆在于藏府之外，排藏府而郭胸胁、胀皮肤，故命曰:胀。”首次提出胀病，病位在脏腑之外，向外压迫胸肋，向内挤压脏腑，影响脏腑功能，在肺表现为“虚满而喘”。《诸病源候论》［3］在其基础上提出“肺主气，肺气有余，即喘咳上气，若又为风冷所加，即气聚于肺，令肺胀，即胸满气急也。”气逆于上，必然导致津液输布失常，津液内聚成痰，痰饮留置于肺，进一步加重了喘息短气的症状。故曰:“肺主气，邪乘于肺则肺胀，胀则肺管不利，不利则气道涩，故气上喘逆，鸣息不通。”而《苍生司命》［4］言:“肺如华盖，其位高，其气清，其体浮，形寒饮冷先伤之，至于邪火克金，则伤之重矣。”对此可以看出肺胀病多因感受外邪、从而影响患者津液运行，气机运作，病根主在痰与气。故《丹溪心法》［5］提出了“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而行。《黄帝内经·灵枢·胀论》有载：“肺胀者，虚满而喘咳”，指出“肺胀”的病位在肺。《灵枢·经脉》篇又指出了本病虚满的基本性质。汉代张仲景在《金匮要略》中形象记载了饮邪为患的肺系疾病发病症状，同时创立小青龙汤、小青龙加石膏汤、越裨加半夏汤等方剂，为后世治疗肺胀奠定了基础。隋代巢元方在《诸病源候论》“咳逆候”、“咳逆短气候”两篇中对肺胀的病机进行了研究，提出了“肺本虚”和“肺气有余复感外邪”的虚实两方面病机。宋代《圣济总录·肺胀》云：“肺胀者手太阴经是动病也，邪客于肺，脉气先受之......是为肺胀也”，提出了邪气客居于肺经脉络所致肺胀的观点。金元时期，《丹溪心法·咳嗽》说：“肺胀而嗽，或左或右不得眠，此痰挟瘀血碍气而病，宜养血以流动乎气”，丰富了痰瘀致肺胀的理论。清代医家总结前人经验，推陈出新，使肺胀相关理论著作得以丰富。《张氏医通》认为肺胀以实证为多，结合内经、金匮等理论运用越婢加半夏汤、小青龙加石膏汤从汗解而治“风水”肺胀。李中梓认为肺胀应当分清虚实辨证论治，气散者宜补肺，气逆者宜降气。《证治汇补·胸隔门·附肺胀》将肺胀分为痰挟瘀血碍气、风寒郁于肺中、肾虚水枯、气逆而胀等类型。

综上肺胀的致病因素有内因又有外因，内因以肺脏本虚，肺气有余，肺气上逆为主或内有肺气郁结，外因与感受风寒之邪、嗜食冷饮，或将养过温、饮食多辛，或情志受扰、过饱劳动等相关，内外合邪，致使疾病发生。疾病发展过程中又可产生痰、瘀、水饮等病理产物，以致脏腑功能失调加重本病。肺胀病形成的总的机理是肺虚感寒，正邪相搏，气聚于肺，气逆上壅，肺胀叶举，而致肺胀发生。其间或有风遏水停、饮热互结、痰饮留滞、肾病水气上扰、风温郁热、痰瘀阻滞、肺风肾水相合、阳明胃气太过等病理过程出现。

3. 祖国医学对肺胀的治则治法

针对肺胀的治疗原则，早在《黄帝内经》中就有所体现。《灵枢·胀论》曰：“黄帝问于岐伯曰：胀论言无问虚实，工在疾泻，近者一下，远者三下。今有其三而不下者，其过焉在？岐伯对曰：此言陷于肉肓而中气穴者也。不中气穴，则气内闭；鍼不陷肓，则气不行，上越中肉，则卫气相乱，阴阳相逐。其于胀也，当泻不泻，气故不下，三而不下，必更其道，气下乃止，不下复始，可以万全，乌有殆者乎？其于胀也，必审其診，当泻则泻，当补则补，如鼓应桴，恶有不下者乎？”即提出胀病的治疗特点是速用泻法取效，根据新病久病不同有针刺一次及三次之别，并且强调需刺中穴位，才可使邪气外泄而解。除此之外还应判断、分清虚实，当泻则泻，当补则补。后世各医家根据其对肺胀病因病机的认识不同而各抒己见。如仲景在《金匮要略》中，针对肺胀“欲作风水”预后判断，提出“发汗则愈”即汗法的治疗原则。巢元方在《诸病源候论》提出肺气有余宜泻之，肺气不足宜补之的治疗方法。《丹溪心法》中，丹溪首创活血化瘀法，提出：“养血以流动乎气，降火疏肝以清痰”治疗痰挟瘀血碍气而病的法则。后世医家对此两种法则遵循继承者颇多，如明代医家孙一奎在《赤水玄珠》中即总结仲景及丹溪之法，提倡治疗肺胀以“散邪为重”及用“收敛消瘀之剂”为主；王纶在《明医杂著》提出“实脾行水”，“清金降火”，“培元气、补肾水”，“补脾肺、生肾水”等治疗原则；虞抟在《医学正传》中提出：“肺胀者，主收敛。”即采用敛肺法的治疗原则，后清代医家沈金鳌也尊崇虞抟的观点，在《杂病源流犀烛》中认为肺胀“本为肺经气分病”，治疗宜以调气收敛为主，“即挟痰挟血者，亦不离乎气，不得专议血，专议痰也”。《杂病广要》提出“急以温暖镇坠固气药投之”及“温中下气等药治之”的治疗方法；《证治汇补》提出“养血以流动乎气，降火以清利其痰”、“发汗以祛邪，利肺以顺气”、“气散而胀，宜补肺；气逆而胀者，宜降气，当参虚实而施治”的治疗法则。

李用粹《证治汇补》[6]中继承并发挥了前人喘胀相因、肺脾肾相传的学术观点，强调肺脾肾三脏的重要性。“先喘后肿，此肺不化气，水流为肿，治在肺；先肿后喘者，乃脾不运化，水泛为喘，治在脾。治肺宜清金降气，而行水次之；治脾宜实脾理湿，而降气兼之。”“脾病则肺金失养，不但肺气孤危，且浊气上升，喘急咳嗽者有之，必土实而后肺金清肃，以滋化源；又脾病则津液不化，不特肾精损削，且湿热下注，足跗浮肿者有之，必土强而后肾水收摄，以归隧道。”至于肺胀的预后判断，李用粹强调：“若肺胀壅遏，不得眠卧，喘急鼻煽者，难治。”虞抟认为[7]：“肺胀者，主收敛。肺因火伤极，遂成郁遏胀满，用诃子为君，佐以海粉、香附、青黛、杏仁之类。肺胀，郁遏不得眠者，难治。”强调敛肺法在肺胀治疗中的重要性。沈金鳌在继承张仲景、朱震亨学术思想的基础上，重点强调“气”的重要性：“肺胀，肺家气分病也。仲景曰：咳而上气，烦躁者，为肺胀，欲作风水，发汗自愈。又曰：咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。又曰：肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水气，小青龙汤加石膏主之。丹溪曰：肺胀而嗽，或左或右，不得眠，此痰挟瘀血碍气而病，宜养血以流动乎气，降火疏肝以清痰，四物汤加桃仁、诃子、青皮，竹沥之类。由此可知肺胀本为肺经气分之病，故宜以收敛为主（宜诃子青黛丸、清化丸）。即挟痰挟血者，亦不离乎气，不得专议血，专议痰也。”[8]强调治疗肺胀属痰瘀互结者，不可专注于痰饮、瘀血，还应重视调气敛肺法的应用。这是对朱震亨肺胀痰瘀互结理论的进一步完善。张璐《张氏医通》对肺胀痰瘀理论也有发挥：“肺胀而咳，左右不得卧，此痰挟瘀血碍气而胀。当归、丹皮、赤芍、桃仁、枳壳、桔梗、半夏、甘草、竹沥、姜汁。如外邪去后宜半夏、海石、香附、栝蒌、甘草为末，姜汁蜜调噙之。”指出肺胀痰瘀互结者也要分阶段论治。

4.结语

肺胀是临床常见的慢性肺系疾患。与现代医学慢性阻塞性肺疾病（COPD）密切相关。全球范围内COPD发病形势严峻，提高其临床防治水平刻不容缓。中医文献对其有大量的记载，特别是在本病的治疗上积累了丰富的经验，但文献较为分散，迄今未得到系统的整理和发掘。笔者通过对历代医家关于肺胀的理论实践进行初步的整理，并进行简要概括。研究发现，历代相关研究内容丰富，对许多问题的认识对今日临床颇有指导和启迪意义。相信随着人工智能及大数据的发展，中医药临床疗效的具体机制也会进一步被挖掘出来。

参考文献：

［1］张仲景.金匮要略方论［M］.北京:人民卫生出版社,1956．

［2］佚名．灵枢经［M］．田代华，刘更生，整理．北京:人民卫生出版社，2005:79-81.

［3］南京中医学院．诸病源候论校释［M］．北京:人民卫生出版社，1980:1007.

［4］明·虞抟．苍生司命［M］．王道瑞，申好真，校注．北京:中国中医药出版社，2004:157-158.

［5］元·朱丹溪．丹溪心法［M］．北京:中国医药科技出版社，2012:76.

[6]李用粹.证治汇补.北京：中国中医药出版社，2005.

[7]虞抟.医学正传.北京：人民卫生出版社，1965.

[8]沈金鳌.杂病源流犀烛.北京：中国中医药出版社，1995.