冠状动脉旁路移植术后并发症护理

冠状动脉旁路移植术后并发症护理

尤意

武警北京市总队医院 100000

摘要：随着我国老龄化时代的加速发展及生活水平的提高,冠心病(coronary artery disease,CAD)的发病率逐年上升。冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting,CABG)是治疗冠心病最有效的方法一,其术后并发症是影响患者预后的重要因素。CABG术后并发症的发生往往通常是各种因素共同作用的结果。显然，了解各种相关因素之间的关系有利于选择正确的治疗手段,以达到改善手术预后的目的。

关键词：冠状动脉旁路移植术;并发症;护理措施;

1. 
   

2. 心律失常

冠状旁路移植术后，大约三分之一的患者发生心房纤颤（AF），是最常见的心律失常^[1]，并伴有短期和长期死亡率的增加，重症监护病房（ICU）和住院时间的增加以及护理费用的增加^[2]。危险因素包括心包积液、高血压糖、尿病慢、性肾脏疾病和肥胖^[3]。AF可能有两个主要的临床后遗症：（1）血流动力学不稳定和（2）血栓栓塞^[4]。AF的治疗方法大致可分为心率控制策略或心律控制策略，并且主要由症状评估和功能状态决定。CABG密切监测术后心律和心率的变化，对于AF血流动力学不稳定的患者，应考虑紧急直流电复律^[5]，血液动力学稳定性的AF患者可考虑给予胺碘酮进行药物复律^[6]。β受体阻滞剂和限速钙受体阻滞剂以及地高辛常用于控制急性发作性房颤患者的心率。为了降低这些患者的AF发生率，通常将血清钾（K +）水平维持在正常值的上限（4.5-5.5 mEq / L）^[7]，补足血容量并保持血流动力学和血压的稳定, 使用胺碘酮进行预防, 在血流动力学稳定的情况下给与毛花苷C控制心律。

2. 
   

3. 低心输出量综合征

低心输出量综合征（LCOS）是一种严重的疾病，在CABG后发生的不良事件之一，尤其是在已存在左心功能不全的患者中^[8]。低心输出量综合征（LCOS）是由于心肌功能异常继发的全身灌注短暂降低而引起的临床症状^[9]，表明心脏无法向组织和末梢器官提供足够的氧气以满足代谢需求^[10]，结果导致代谢性酸中毒。及早发现和采取干预措施可以降低死亡率^[11]，术前正确的心功能矫正、术中良好的心肌保护和良好的术后护理是治疗LCOS的关键措施^[12]。手术后密切观察患者生命体征、微循环和意识的变化，如果术后患者出现脉搏弱、周围循环不良、肢体湿冷、表情淡漠、意识差等，应考虑是LCOS。应严格保暖，及时报告医生。LCOS患者容易出现心率不齐，因此LCOS的患者应密切观测心律并严格控制心率。中心静脉压（CVP）及血压是衡量LCOS严重程度的重要指标，若CVP较高，则应在纠正心功能的同时利尿，若CVP低，则应根据情况适量补充液体。尿量是LCOS预后的重要指标，应密切观察尿量，若每小时尿量低于1ml/kg-2ml/lg时应使用利尿剂。早期合理使用血管活性药物是术后预防和治疗LCOS的关键，而且与血管活性药物使用的剂量、用药速度和维持时间长短密切相关。硝酸甘油可扩张外周血管并降低外周阻力；多巴胺和肾上腺素可增加心肌收缩力与心排出量。近来来左西孟旦常用于术后预防LCOS的治疗^[13]。轻度亚低温是改善术后LCOS患者心功能有效且简单的方法^[14]。

3. 
   

4. 心包压塞

CABG后的心脏压塞（CT）是最紧急的临床致命并发症^[15]，可导致心源性休克和死亡^[16]。CT是指在短时间内心包腔内积液迅速增多^[17],从而导致心脏舒张功能障碍和心输出量突然下降^[18],引起血压下降、周围循环衰竭、神志改变和全身湿冷等临床表现。尽管CT的发生率较低,约0.3%～0.5%^[19],但病死率却高达10%^[20],在0.1％-6％的病例中是再次进行外科手术的原因^[21]。CABG后临时性心脏右心室起搏术和心律失常射频消融术等治疗手段, 显著增加了CT的发病率^[22]。早期的CT症状无特异性，并且与LCOS十分相似^[23]，所以护士在确定有CT危险的患者以及及早识别 CT的体征和症状方面发挥着重要作用，因此可以立即治疗危及生命的紧急情况^[24]。术后密切监测生命体征、中心静脉压、微循环和其他体征变化, 及时发现CT征象, 以免病情逐步恶化。当术后心包引流减少，纵隔引流增加，进行性中心静脉压升高且血压降低时，应立即进行治疗。术后预防是关键, 要确保心包和纵膈引流通畅, 可术后使用S形折叠引流管道按时挤压引流管或间断性的负压吸引，延长纵膈引流管可以减少CT的发生^[25]。此外随时做好抢救准备, 同时确保血管活性药物泵管道通畅并备好手术用血。

4. 
   

5. 神经系统并发症

术后神经系统并发症是一种临床综合征，伴有各种短期和长期并发症^【26】，其发生的危险因素包括糖尿病、高脂血症、高血压、既往中风病史、心衰病史以及手术方式等^【27】。术后神经系统并发症可分为两类^【28】：第一类包括记忆力减退、认知障碍以及智力缺陷等

^【29】。第二而类包括术后谵妄、脑中风或脑短暂缺血等严重神经系统并发症^【30】。术后每1～2 h观察一次中枢神经系统症状，对光反射及瞳孔大小。麻醉清醒后评估对语言及口头命令的反并应观察肢体活动和运动能力。如果发生严重神经系统并发症,可采取以下护理措施:遵医嘱给予脑细胞营养药 (胞二磷胆碱)和脱水剂 (甘露醇) ，并纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱,维持稳定的内环境;保持适当的脑灌注压水平,对于有高血压病史者应该使血压维持在一个相对较高的水平;对于术后出现谵妄的患者,给予镇静疗法、物理疗法或认知疗法疗法^【31】，应注意加强巡视。给予患者感持支持，确保患者与其家人的有效沟通，并且每天允许家人探访两次^{【32，33】}；若患者已经发肢体功能性障碍,尽及早帮助患者进行肢体功能锻炼。

5. 
   

6. 肺不张

肺不张，也称为“肺塌陷”，研究表明肺不张可导致多种并发症，如：肺部感染，间质性肺水肿，胸腔积液，气胸，呼吸衰竭，急性肺损伤和急性呼吸窘迫等^[34]。这些并发症增加了患者的术后死亡率，延长了患者在ICU和医院的住院时间，增加了患者的医疗费用，并增加了家庭和社会医疗负担^[35]。其发生的危险因素有：（1）长期吸烟者气道内的结构和功能发生改变，引起过多的粘液分泌和气道阻塞，并增加肺不张的发生率^[36,37]；（2）慢性阻塞性肺疾病患者倾向于通气不足，导致V / Q降低，从而导致可吸收性肺不张的形成^[38,39,40]；（3）人工呼吸过程中，肺泡的反复打开和关闭会减少或失活肺泡表面活性剂的功能，从而导致肺不张^[41]；（4）气管插管的位置太深，不小心进入右支气管而使左肺塌陷而没有通气；（5）通气不足，术后切口疼痛，患者不敢用力深呼吸、咳痰，不能排出气管，尤其是肺部痰液、粘液和血块，导致阻塞支气管。护理措施：（1）湿化呼吸道，并将室温设定为18℃～22℃，湿度为60％～70％。如果痰液浓稠不容易用咳嗽排出，可以通过雾化吸入湿化痰液；（2）呼吸机管理，床头向上抬高30°～45°并监测安全气囊压力，以确保压力在25cmH2O～30cmH2O之间；及时倾倒冷凝水并使用密闭的吸痰管；根据需要吸出痰液，并观察痰液的量、颜色和性状。可以每7天更换一次呼吸机风管，有污染时随时更换；（3）胸部物理治理，每1h-2h翻身扣背一次，扣背方向由内向外由下向上进行，教会患者有效咳嗽并指导患者进行呼吸锻炼；（4）提供心理护理，以减轻患者的恐惧和焦虑，增强患者对治愈该疾病的信心。

六．胸腔积液

一些研究表明，引起胸腔积液主要有以下原因：（1）术中主动脉阻塞损伤的心肌细胞，影响心室顺应性和心肌的收缩力，静脉压升高，全身淋巴回流受阻，容易形成胸腔积液^[42]；（2）术中胸膜胸骨劈裂或胸腔钢丝固定引起的胸膜损伤等导致术后伤口出血，血液流向胸膜腔形成胸腔积液^[43]；（3）低蛋白血症导致毛细血管血管血浆胶体渗透压下降，从而引起体液流入胸腔 ^[44]；（4）心力衰竭，特别是右心力衰竭时，全身静脉压力显著增加，从而在一定程度上降低了壁层胸膜淋巴管清除胸膜液的能力，形成了胸膜积液^[45]。CABG术后患者发生少量胸腔积液时,体征和临床症状通常不明显, 不需要抽液, 随着病情恢复, 积液可以被自行吸收^[46]。当胸腔积液过多时需行胸腔穿刺引流术，其护理措施：(1) 术前, 监测患者的生命体征，给与患者心理护理以减少其恐惧心理，检查引流装置；(2) 术中, 协助患者保持正确且舒适的体位, 严格遵守无菌操作原则；(3) 术后，密切观察和记录引流液的量与颜色, 每次放引流最多不超过1000ml。妥善固定好引流管，以免改变体位等导致牵拉管道使引流管脱出。积极预防感染，指导并鼓励患者有进行效咳嗽使痰液排除，定期更换引流袋并使引流口始终高于引流袋，以防止逆行感染^[47]。饮食护理应给予易消化的高蛋白质、高热量饮食, 同时补充维生素。

七．总结

如今，CABG在临床中被广泛运用，其技术水平也非常成熟，已成为常规的临床手术，但是对于冠心病的患者而言，这仍然是一项艰巨而高风险的手术。患者术后病情变化快，并且有很多并发症。因此，护理人员的术后专业护理水平要求高、护理难度大。CABG术后并发症心律失常、低心输出量综合症、心包压塞、神经系统并发症、肺不张、胸腔积液是相互影响的，是一个极其严重且复杂的生理和病理过程。因此，护理人员不仅需要具备扎实的专科护理知识和责任感，而且还需要有一个整体的观念，来从整体上把握术后并发症的治疗和及早发现并发症的早期表现，以减少患者并发症的发生，提高患者的生存率和生活质量。

参考文献

[1]New-Onset Atrial Fibrillation in Adult Patients After Cardiac Surgery[J].Peter S Burrage , Ying H Low , Niall G Campbell , Ben O'Brien.Curr Anesthesiol Rep, 9 (2), 174-193 Jun 2019

[2]Posterior Pericardiotomy Reduces the Incidence of Atrial Fibrillation, Pericardial Effusion, and Length of Stay in Hospital After Coronary Artery Bypasses Surgery[J].Mehmet A Kaygin,Ozgür Dag,Mustafa Güneş,Mutlu Senoca.Randomized Controlled Trial Tohoku J Exp Med, 225 (2), 103-8 Oct 2011

[3]Acute Management of Atrial Fibrillation: From Emergency Department to Cardiac Care Unit[J].Clare L Atzema , Sheldon M Singh.Review Cardiol Clin, 36 (1), 141-159 Feb 2018

[4]Acute Management of Atrial Fibrillation[J].Chee W Khoo , Gregory Y H Lip.Review Chest, 135 (3), 849-859 Mar 2009

[5]Therapy of Atrial Fibrillation in the Critically Ill[J].T Willich,M Hammwöhner,A Goette.Review Med Klin Intensivmed Notfmed, 107 (5), 368-76 Jun 2012

[6]冠状动脉旁路移植术后并发症的观察和护理[J].顾静萍.中外医学研究,2014,12(35):131-132.

[7]The Impact of Maintaining Serum Potassium ≥3.6 me/L vs ≥4.5 me/L on the Incidence of New-Onset Atrial Fibrillation in the First 120 Hours After Isolated Elective Coronary Artery Bypass Grafting - Study Protocol for a Random Feasibility Trial for the Proposed Tight K Randomized Non-Inferiority Aria[J]l.Finial G Campbell , Elizabeth Allen , Julie Sanders , Recap Showing , Sophie Birch , Joanna Burgess , Nawab Al-Subarea , Diana Bournemouth, Hugh Montgomery , Ben O'Brien. Trials, 18 (1), 618 Dec 2017

[8]Intravenous Ivabradine Versus Placebo in Patients With Low Cardiac Output Syndrome Treated by Dobutamine After Elective Coronary Artery Bypass Surgery: A Phase2Exploratory Randomized Controlled Trial[J].Lee S Nguyen,Pierre Square,Julian Amour,DanielCarbognani,KamelBouabdallah,StéphaneThierry,Caroline-Vernier,Aurelia Money, Bernard Choler.Crit Care,22(1),193 Aug 2018

[9]Short-term Multistage Complexity Analysis of Cardiovascular Variability Improves Low Cardiac Output Syndrome Risk Stratification After Coronary Artery BypassGrafting[J].Barista,Televangelism,Valerian,Flagellation,Beatrice Cairo,Beatrice D Maria, Marco Rancid.Physio Meas, 40 (4), 044001 Apr 2019

[10]Identification of Low Cardiac Output Syndrome at the Bedside: A Pediatric Cardiac Intensive Care Unit Survey[J].Matthew J Nordness, Ashley C Trickster,Heidi Chen,Mark A Clay.Crit Care Nurse,39 (2), e1-e7 Apr 2019

[11]Pathophysiology of Post-Operative Low Cardiac Output Syndrome[J].

Conrad L Eating,Mary E McBride, Eric L Wald, John M Costello.Review Cure Vasc Pharmacol,14 (1),14-23 2016

[12]心内直视术后低心排综合征护理[J].张静秋 向军 何玲 刘艳 郑倩.《全科护理》2017年第11期 1137-1139

[13]Levosimendan for Perioperative Cardioprotection: Myth or Reality?[J].

Elpidio Santillo,Monica Migale,Carlo Massini,Raffaele Antonelli Incalzi. Curr Cardiol Rev,14(3),142-152 2018

[14]Effects of Mild Hypothermia on Low Cardiac Output After Cardiac Surgery[J].Xiao-qi Zhao,Tian-xiang Gu,Yu-hai Zhang,Lei Yu.Zhongguo Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue, 24 (4), 219-21 Apr 2012

[15]Massive Right Atrial Tamponade Early After Coronary Artery Bypass Grafting[J].Karim Mahmoud,Karim M Al-Azizi,Mona Mahmoud,Vinay Pallekonda, Shaun Cardozo.Case Reports Proc (Bayl Univ Med Cent),32 (2),259-260 2019 Mar 28

[16]Pathophysiology, Clinical and Experimental Possibilities of Pericardial Tamponade[J].Gábor Bari,Dániel Érces,Gabriella Varga,Szilárd Szűcs,Gábor Bogáts. Orv Hetil, 159 (5), 163-167 Feb 2018

[17]Cardiac Surgical Resuscitation: State of the Science[J].S Jill Ley.

Crit Care Nurs Clin North Am,31(3),437-452 Sep 2019

[18]When Cardiac Tamponade Puts the Pressure On[J].Roberta Kaplow,Karen Iyere.Nursing,47(2),24-30 Feb 2017

[19]冠状动脉介入治疗术后并发症的观察及护理[J].中国 张丽红,张继红,焦小红,等.实用护理杂志,2005,21(11A):7-8.

[20]Incidence,management,and outcome of coronary artery perforation during percutaneous coronary intervention[J].Gruberg L,Pinnow E,Flood R,et al.Am J Cardiol,2000,86(6):680-682.

[21]Factors Associated With Delayed Cardiac Tamponade After Cardiac Surgery[J].EdgarHernándezLeiva,MarisolCarreño,FernandoRadaBucheli,Alberto Cadena Bonfanti, Juan Pablo Umaña ,Rodolfo José Dennis.Ann Card Anaesth

,21(2),158-166 Apr-Jun 2018

[22]心脏介入术后心包填塞患者急救的护理安全管理[J].朱欢欢,胡蕾,徐南娇,孙春艳.解放军护理杂志,2017,34(22):67-70+76.

[23]体外循环心内直视术后并发急性心包填塞的观察与护理[J].李艳红.基层医学论坛,2018,22(30):4355-4356.

[24]Cardiac Tamponade[J].T Knoop,K Willenberg.Semin Oncol Nurs,15(3),168

-73 Aug 1999

[25]Lower Incidence of Late Tamponade After Cardiac Surgery by Extended Chest Tube Drainage[J].Jahangir Khan,Niina Khan,Ari Mennander.

Observational Study Scand Cardiovasc,53 (2),104-109 Apr 2019

[26]Preventive Intervention to Prevent Delirium in Patients Hospitalized in Intensive Care Unit[J].Padideh Ghaeli, Fatemeh Shahhatami,Mojtaba Mojtahed Zade, Mostafa Mohammadi, Mohammad Arbabi.Iran J Psychiatry, 13 (2), 142-147 Apr 2018

[27]Neurological Complications of Cardiac Surgery[J].Gottesman RF,Mckhann GM,Hogue CW.Semin Neurol,2008,28(5):703

[28]Neurological complications of cadiac surgery:current concepts and recent advances[J].Bronster DJ.Curr Cardiol Reports,2006,8(1):9

[29]冠状动脉旁路移植术后神经系统并发症[J].李俊玉,毕齐.中华老年心脑血管病杂志,2012,14(5):552

[30]冠状动脉旁路移植术后严重神经系统并发症发生的危险因素[J].马超,法宪恩,柳兵,周玉阳,黄真锋,高勇.郑州大学学报(医学版),2015,50(03):404-406.

[31]Interventions for Preventing Intensive Care Unit Delirium in Adults[J].Suzanne Forsyth Herling, Ingrid E Greve, Eduard E Vasilevskis, Ingrid Egerod, Camilla Bekker Mortensen, Ann Merete Møller, Helle Svenningsen, Thordis Thomsen.Meta-Analysis Cochrane Database Syst Rev,11 (11), CD009783 Nov 2018

[32]Effect of Family-Patient Communication on the Incidence of Delirium in Hospitalized Patients in Cardiovascular Surgery ICU[J].Maryam Eghbali-Babadi,Nasrin Shokrollahi,Tayebe Mehrabi.Iran J Nurs Midwifery Res, 22 (4), 327-331 Jul-Aug 2017

[33]Reviewing the Effect of Nursing Interventions on Delirious Patients Admitted to Intensive Care Unit of Neurosurgery Ward in Al-Zahra Hospital, Isfahan University of Medical Sciences[J].Asghar Khalifezadeh , Shima Safazadeh, Tayebeh Mehrabi, Bahram.Iran J Nurs Midwifery Res,16 (1), 106-12 Winter 2011

[34]RANIERI VM.Respiratory complications after major surgery[J]. FERREYRA G, LONG Y, Curr Opin Crit Care, 2009, 15 (4) :342-348.

[35]Clinical and economic burden of postoperative pulmonary complications:patient safety summit on definition, risk-reducing interventions, and preventive strategies[J].SHANDER A, FLEISHER LA, BARIE PS, et al.Crit Care Med, 2011, 39 (9) :2163-2172.

[36]Effect of preoperative smoking intervention on postoperative complications:a randomised clinical trial[J].M LLER AM, VILLEBRO N, PEDERSEN T, et al.Lancet, 2002, 359 (9301) :114-117.

[37]Clinical issues of mucus accumulation in COPD[J].RAMOS FL, KRAHNKE JS, KIM V.Int J Chron Obstruct Pulmon Dis, 2014, 9 (2) :139-150.

[38]Severity of chronic obstructive pulmonary disease and its relationship to lung cancer prognosis after surgical resection[J].SEKINE Y, SUZUKI H, YAMADA Y, et al.Thorac Cardiovasc Surg, 2013, 61 (2) :124-130.

[39]膨肺吸痰法在机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病患者的疗效分析[J].阿曼古丽·阿吉, 李黎, 钟雪梅, 等.中外医疗, 2017, 36 (2) :28-30.

[40]慢性阻塞性肺疾病合并原发性支气管肺癌118例临床特征分析[J].赵松林, 聂秀红, 张霖, 等.中国肺癌杂志, 2017, 20 (8) :538-542.

[41]Peri-operative atelectasis and alveolar recruitment manoeuvres[M].RAMA-MACEIRAS P.Arch Bronconeumol, 2010, 46 (6) :317-324.

[42]体外循环心脏术后胸腔积液发生率及危险因素分析[J].徐荣建, 苗齐, 刘兴荣, 等.中国心血管病研究, 2014, 12 (6) :481.

[43]应用中心静脉导管对心脏体外术后胸腔积液患者的引流护理[J].曾玲, 林敏, 罗天会.华西医学, 2014, 29 (11) :2132.

[44]ICU患者胸腔积液病因及穿刺安全性分析[J].高静珍, 何静春.山东医药, 2011, 51 (29) .

[45]Pro-brain natriuretic peptide is sensitive marker for detecting cardiac metastases in patients with non-small-cell lung cancer[J]Lafaras C, Mandala E, Saratzis A, et al..Onkologie, 2009, 32:389-392.

[46]胸科手术后残余胸腔积液两种处理方法的随机对照研究[J].金成华, 沈韦羽, 赵晓东, 等.实用医学杂志, 2010, 26 (9) :1579-1581.

[47]微创闭式引流术用于慢阻肺并发自发性气胸治疗的临床研究[J].高栋材.基层医学论坛,2016,20(20):2777-2778.

作者简介

尤意，女，1988年11月3日出生，主管护师，学历：本科，学位：理学学士学位。2011年开始从事临床护理工作，其中5年工作于心血管外科重症监护室，近4年工作于重症医学科。单位为武警北京市总队医院，通讯地址为北京市昌平区南口镇土楼村温南北路97号，邮编100000，联系电话18514039332，邮箱826828337@qq.com。