1 例呼吸机依赖患者的护理

1 例呼吸机依赖患者的护理

董莉

安徽医科大学第一附属医院高新院区内科 icu 安徽省 合肥市 230088

【摘要】 总结1例药物中毒致多器官功能衰竭，既往有COPD病史、慢支、肺气肿、肺大疱、高血压病史30余年的患者，持续一个月呼吸机辅助通气，因呼吸机依赖、撤机困难转入我科。回顾性分析护理要点包括：气道的护理；使用有创呼吸机的护理；高流量呼吸湿化治疗的护理；患者的功能锻炼；患者的心理护理。经精心治疗和护理，患者入科后10天停用呼吸机，拔除气管插管，拔管后4天病情平稳，转康复科继续治疗。

【关键词】呼吸机依赖；护理；功能锻炼

呼吸机依赖(dysfunctional ventilatory weaning response， DVWR)是指患者脱离呼吸机后不能自行调节，从而干扰并延长了脱机过程。随着机械通气理论技术的不断进步，机械 通气在ICU的应用日益普遍。呼吸机已经成为治疗各种原因引起的急慢性呼吸衰竭患者的有力手段^[1]。临床上20％一30％ 机械通气患者存在撤机困难或延迟撤机现象^[2，3]。Dasgupta等 研究指出，呼吸监护室的DVWR发生率为13％。Pattison等^[1]研究 发现，DVWR会抑制患者的咳嗽、排痰能力，增加肺部感染的机会和途径,增加患者病死率。此外。DVWR与院内获得性肺炎的发生、呼吸肌失用性萎缩、负性情绪的增加，均密切相关。 因此。有效的呼吸康复锻炼和气道管理是减少呼吸机使用时间、缩短住院天数、降低医疗成本、减轻患者痛苦、减少并发症、促进康复的重要途径。现将我科2020年3月27日-2020年4月10日住院的1例呼吸机依赖、撤机困难患者病例进行回顾分析。

1 临床资料

患者男，79岁，2月28日系“自服多种药物4小时余”入院，急诊头、胸、腹、盆腔CT平扫:脑退行性变；两肺慢支、肺气肿、肺大疱；两侧胸腔及心包腔少量积液，双肺下叶膨胀不全；心腔密度减低，考虑贫血所致；两侧胸膜增厚；肝囊肿；双肾囊肿。化验室检查结果：红细胞计数：2.62×10¹²/L，血红蛋白计数：83g/L，入院完善相关检查，考虑为药物中毒（安乃近+美托洛尔）收治于我院急诊ICU，予积极补液促排导泻、血液灌流、血管活性药物维持血压、抑酸护胃、抗感染、维持内环境稳定、保护脏器功能等对症支持处理后患者药物中毒较前好转。患者既往COPD病史、高血压病史30余年，肺功能极差，呼吸衰竭，因呼吸机撤机困难于3月27日转入我科治疗。患者入科时神志清楚，精神差，经口气管插管一根，气管插管接呼吸机辅助通气，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，光反射灵敏，双肺呼吸音稍低，未闻及干湿性啰音，T:37.6℃，P:102次/分，R:25次/分，BP：138/67mmHg。遵医嘱予以镇静、抗感染、祛痰、平喘、保肝、静脉及肠内营养等治疗。3月29日停用镇静剂，遵医嘱开始行床上脚踏车锻炼,逐步过渡到床边坐起、床边站立。于4月5日遵医嘱停用呼吸机，改气管插管接高流量呼吸湿化治疗，4月6日拔除气管插管，接经鼻高流量呼吸湿化治疗。经过一段时间的治疗和护理，患者病情稳定，于4月10日转入康复科进行康复治疗。

2 护理

2.1气道护理

患者本身肺部基础疾病多，肺功能差，长期带呼吸机导致呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生，气道管理是整个护理的重点和难点问题。科室成立了由医生、呼吸治疗师、责任护士组成的医疗护理团队，大家开会讨论，检索文献，应用循证护理，针对这个患者制定了精细化的气道护理方案：

2.1.1气管插管护理 严格落实至少每4-6小时一次口腔冲洗，每次由两名护士协作，先用冲吸式口护吸痰管接低负压吸引，生理盐水冲洗，再用口腔抑菌液棉球严格擦拭口腔各个部位。循证口腔护理可显著改善患者的口腔卫生状况并降低VAP发生率。

2.1.2气囊的有效管理 气囊的基本作用是防止漏气和误吸。 国内外研究结果显示，气囊上滞留物是VAP病人的重要来源，因此，管理好气囊是降低VAP发生的重要手段之一。按照指南要求每6小时用气囊压力表监测一次，使气囊压力维持在25-30cmH2O,当患者体位改变后，重新测量气囊压。该患者使用了声门下分必物引流(SSD)。文献显示SSD使用不当可造成气道黏膜损伤，特别是持续SSD，因此倾向于使用间断SSD^[4]。SSD引流管较细，容易发生梗阻，不宜用NS冲洗，建议空气推注排除阻塞^[5],能有效地保障引流的效果。

2.1.3适宜的气道温湿化 有创通气患者进行主动湿化时， 建议湿度水平在33-44mg/L之间， Y型接头处气体温度在34-41℃之 间，进入气道内的气体温度达到 37 ℃，相对湿度达100％ 。湿度水平低于25mg/L持续1小时 或30mg/L持续24小时以上会造成 气道粘膜功能障碍。 因此，对于人工气道的病人建议最低湿度水平需达到33mg/L。我们采用灭菌注射用水加一次性精密输液器持续滴入呼吸机湿化罐内，调节滴速60滴/分钟，能有效保持湿化罐的水位。严格根据患者痰液的性质调节湿化的档位，使气道持续保持在适宜的温湿度。

2.1.4气道吸引新理念 美国呼吸治疗学会(AARC）不推荐常规进行气道内吸痰，应实施按需吸痰。但是也应注意，有研究表明，气道内的分泌物在8小时内就会缓慢形成，按需吸痰的同时，如患者8小时仍无吸痰指征应进行一次气道吸痰。吸痰前注入生理盐水可使患者的氧和降低，不推荐使用。封闭式吸痰可降低肺塌陷和低氧的程度，降低吸痰所致心律失常的发生，可缩短机械通气时间，Meta分析建议临床每72小时更换密闭式吸痰装置^[6]。文献显示，改良吸痰法即吸痰管插入深度为气管插管或气切套管长度再延长 1cm, 此种方法不仅可以达到深吸痰方式的效果，而且其引起的并发症相对较少，对气道黏膜的损伤小^[7]。对于这个患者，我们采取了上述一系列气道吸引的新理念和方法，取得了较好的护理效果。

2.2使用有创呼吸机的护理

该患者使用有创呼吸机治疗近10天，我们严格执行VAP预防措施：每周更换一次性呼吸机管道（遇到有污染及时更换）；及时清除管道中冷凝水，积水杯始终处于最低位（即低于气道入口）；维持床头抬高30-45°；严格规范洗手。

2.3高流量呼吸湿化治疗（HFNC）的护理

该患者拔除气管插管前后均使用了高流量呼吸湿化治疗，该仪器可通过提供轻微的吸气支持及提高呼气末气道压来对抗内源性 PEEP，从而减少呼吸做功，降低肺不张及肺萎缩的发生，改善通气等功能；可将气体加温、湿化至 37 ℃ 和 44 mg/L，减少患者热量和水分的消耗，使气道粘液纤毛功能保持在最佳状态，有利于分泌物的引流，降低肺部感染的发生；HFNC不需要完全封闭的回路，无明显面部压迫感，方便进食及交流，患者依从性高^[8]。Hernandez 等^[9]、Maggiore 等^[10]多数研究显示HFNC 在降低患者呼吸频率、减轻口腔干燥，改善氧合及二次插管促进患者舒适等方面效果更好。患者拔除气管插管后使用了近4天，气道状况得到了进一步好转，患者转入康复科康复治疗。

2.4循序渐进的功能锻炼

根据患者的实际情况对患者制定早期活动以及康复计划，主要内容为：①早期活动。根据患者的实际情况进行关节的主、被动活动，以及翻身等活动。②日常生活能力锻炼。护理人员每日定期让患者练习四肢的屈伸锻炼，足背的踝泵锻炼，要确保每日训练至少达到2次，每次20分钟。③日常练习。护理人员每日帮助患者先是进行床上坐起，床上蹬脚踏车锻炼，每日至少2次，每次30分钟。④再过渡至床边坐起，床边站立。活动期间密切监测，根据患者的监测指标调节患者的活动计划和锻炼时间，进行运动的护理干预，同时做好相关的护理记录。为了保障患者在活动中的安全性，制定了脱管的应急预案及防止脱管的措施，制定了防止患者跌到的应急预案以及发生突然病情变化的应急预案。⑤呼吸操锻炼。 患者取坐位，腹部用力鼓起并维持姿势，同时吸鼻、耸肩，维持片刻，随后依次放松肩部、腹部、身体逐渐前倾、缩唇、缩腹呼气，呼气时缩拢口唇成吹哨样，根据节奏，缓慢呼气，维持4-6秒，每天可练习2-3次，每次10-20分钟。⑥为了保障康复锻炼的效果，科室成立了康复小组，由1名呼吸治疗师担任组长，其中包括2名医生，3名高年资护士共同组成，呼吸治疗师负责培训功能锻炼的相关内容并负责督导实施。科室自制了每日锻炼清单，管床护士按照清单执行每日锻炼内容。

2.5积极心理干预

患者住院时间长，病情比较重，容易出现负面情绪，我们积极改善患者负面情绪，积极采取心理干预措施：①主动与患者交流病情，帮助患者树立信心。②改善病房环境，保护患者隐私，提高睡眠质量，促进患者舒适。如夜间监护仪报警声调至最低、拉上隔帘、给患者戴上眼罩、关灯等。③转移注意力，听音乐、给患者读报纸等。④有预见性地解决患者的心理障碍，比如手势或会话卡等，通过这种无声的交流可增强患者对护理人员的信任，消除恐惧感，使患者安心治疗。⑤由于亲情可给患者安慰，可适当增加患者家属经常性短时间探视，由于是疫情期间，我们要求固定一名平时与患者关系最好的家属进来探视。

3 小结

对于DVWR的患者，精细化的气道管理，有效的功能锻炼，充分发挥医护人员及家属的力量，选择最佳的撤机时机，对患者的疾病、营养等进行综合管理，才能缩短带机时间及提高撤机成功率。

参考文献

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