托法替布治疗类风湿关节炎合并前列腺癌 1例

托法替布治疗类风湿关节炎合并前列腺癌 1例

黄玲玲 张秀花

安徽省第二人民医院 安徽 合肥 230000

[关键词] 类风湿关节炎、托法替布、前列腺癌

患者，男性，59岁，系“对称性多关节肿痛6年余，加重半月”入院。患者6年余前无明显诱因下出现全身多关节肿痛，主要累及双手掌指、近端指间关节、双腕、双肘、双肩、双膝关节，当时于外院诊断为"类风湿关节炎（Rheumatoid Arthritis，RA）"，予"来氟米特联合白芍总苷"治疗原发病。近年一直正规服药，但效果不佳，关节肿痛反复发作。2018年10月15日患者因再次出现关节肿痛入住我科，查血沉88.00mm/H，CRP37.43mg/L，类风湿因子28.8IU/ml，抗环瓜氨酸肽抗体阳性，诊断“RA”，考虑患者长期服用传统慢作用抗风湿药物效果不佳，故排除禁忌症后，予以重组人α肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白（25mg biw）积极治疗后，关节症状控制尚可。但患者于 2019年3月因发现前列腺癌行“前列腺癌根治术”，并停用生物制剂，仅服用非甾体类抗炎药。2019年5月患者因“全身多关节肿痛加重” 再次入住我科，查血沉105mm/H，CRP49.41mg/L、类风湿因子34.50IU/ml，PSA0.01ng/ml，予以甲泼尼龙4mg tid、甲氨蝶呤10mg qw、叶酸片5mg qw，关节痛好转后出院。但半月前患者在激素减量过程中再次出现关节肿痛加重，于2019年7月17日入院。查体:神清精神可，双腕、左膝关节肿胀明显，双手掌指关节及近端指间关节、双腕、双肘、双膝关节压痛（+），左膝关节活动稍受限，余 (-)。入院查血沉91mm/H，CRP81.98mg/L，RF33.60IU/ml，抗CCP抗体142.70IU/ml，PSA0.01ng/ml，为控制关节症状、延缓疾病进展，并与患者家属沟通后，予以加用托法替布（tofacitinib）5mg bid治疗。随后对患者进行了为期半年的随访，一方面观察患者治疗效果，另一方面监测患者有无前列腺复发及其他不良反应。托法替布治疗后第1个月、第3个月、第6个月，患者无关节肿痛症状，血沉、CRP、PSA均阴性，且在治疗过程中患者未出现肝肾功能损害、感染等不良反应。

讨论：

RA是一种以持续性滑膜炎和多关节进行性骨破坏为特点的全身性自身免疫疾病。RA导致关节破坏、畸形，降低患者生活质量与社会参与度，并给家庭及社会带来巨大的经济负担^[1]。目前临床中用于RA治疗的药物主要由非甾体类抗炎药、糖皮质激素及改善病情抗风湿药(disease-modi-fying-antirheumatic drugs，DMARDs），而DMARDs又分为传统合成型（conventional synthetic，CS）和生物制剂型（biolojical，B）。托法替布则是一种新型bDMARDs口服制剂，其有效成分是化学合成的小分子酪氨酸激酶(Janus kinase，JAK)抑制剂，于2012 年被美国食品药品管理局批准用于ＲA 的治疗，2017年3月被中国食品药品监督管理总局批准上市^[2]。托法替布通过选择性与细胞内JAK1和JAK3相结合，抑制激酶的磷酸化，阻断JAK-STAT途径，抑制RA相关炎性细胞因子的释放，从而达到有效抗炎，缓解RA的治疗效果^[3-4]。高乐女等对21例经传统改善病情抗风湿药(DMARDs)或联合生物制剂治疗效果均不佳的中重度RA患者进行为期三个月的随访研究发现，95%以上的患者的关节肿胀、压痛数、DAS28、ESR均较治疗前好转，且差异有统计学意义(P<0.05)，最后研究得出，托法替布能在一定程度上改善部分传统DMARDs或联合生物制剂治疗效果不佳的中重度RA患者的病情^[5]。张春燕等搜集托法替布相关临床研究，共纳入9 个研究、3 742 例患者，进行分析显示: 与安慰剂相比，托法替布在疗效指标美国风湿病学会改善标准ACR20、ACR50、ACR70 反应率方面均优于安慰剂组，差异有统计学意义( P＜0. 05) ，最终得出：托法替布治疗类风湿性关节炎疗效较好^[6]。本例患者既往服用来氟米特、甲氨蝶呤效果不佳，予以托法替布联合治疗后，关节肿痛、血沉、CRP等炎症指标均治疗前明显好转，生活质量也有很大提升。而且在治疗上过程中一直监测肝肾功能、肿瘤指标等，均未见明显异常，亦未出现其他严重不良反应，这与高等的研究是一致的^[5]。张春燕等Meta分析得出，托法替布对比安慰剂组，在严重不良反应、恶心、鼻咽炎、上呼吸道感染、尿路感染、支气管炎、带状疱疹、关节痛发生率方面，两组之间差异无统计学意义（P＞0.05），但增加轻微不良反应的发生^[7]。Yi-Ming Chen等也研究发现，托法替布治疗RA合并丙型肝炎病毒感染的患者是安全的^[7]

。此外，有研究发现，将托法替布纳入RA患者的治疗中，能够很好的节约成本，降低患者的治疗费用，减轻患者及家庭负担，具有良好的成本-效益。

因此，对于中重度或者传统DMARDs药物治疗效果不佳的RA患者，托法替布疗效较好，安全性较高，并可在一定程度上降低患者治疗费用。

参考文献：

[1]中华医学会风湿病学分会．2018中国类风湿关节炎诊疗指南[J]．临床医学研究与实践，2018，3(12)：201.

[2]杨玉慧，许秀丽等. 治疗类风湿性关节炎新药托法替布[J]. 临床药物治疗杂志,2018,16(12)：53-56,60.

[3] 纪前前，郭伟伟，张倩倩等. JAK抑制剂在类风湿性关节炎治疗中的研究进展[J]. 中国药房，2016，27（5）：711-713.

[4] Pisetsky D S，Ward M M.Advancs in the treatment of inflammatory arthritis[J].Best Pract Res Clin Rheumatol，2012,26(2);251-261.

[5] 高乐女,钟兵, 陈雪猛等.托法替布治疗中重度类风湿关节炎的疗效及安全性分析[J].临床合理用药杂志,2019,12(13)：29-31.

[6] 张春燕，范小冬，秦元等. JAK 抑制剂托法替布治疗类风湿性关节炎效果的Meta 分析[J]. 第三军医大学学报，2018，40( 6)：543-550.

[7]Yi-Ming Chen， Wen-Nan Huang, Tsai-Ling Liao，et al. Ann Rheum Dis Month，2019，0(0)：1-2.