感染性休克 患者动静脉二氧化碳分压差与乳酸清除率、 APACHE Ⅱ 评分的相关性研究

感染性休克 患者动静脉二氧化碳分压差与乳酸清除率、 APACHE Ⅱ 评分的相关性研究

姜悦，陈勇，冯映文

阳江市人民医院 广东阳江 529500

【摘要】目的：探究感染性休克患者动静脉二氧化碳分压差与乳酸清除率以及APACHEⅡ评分的相关性，以期为感染性休克患者的临床诊疗提供理论指导。方法：本研究以2019年1月-2019年12月收治于我科的感染性休克患者306例作为研究对象，所有患者根据脓毒症指南要求进行液体复苏，监测复苏（0h）的血乳酸、复苏后6 h患者的动静脉二氧化碳分压差（P( v-a) CO2）、血乳酸，统计患者24h的APACHEⅡ评分，根据6h动静脉二氧化碳分压差以及6h乳酸清除率高低分为A组（P( v-a) CO2≥6mmHg）、B组（P( v-a) CO2<6mmHg）、高乳酸清除率组（乳酸清除率＞10%）以及低乳酸清除率组（乳酸清除率≤10%）。通过分别比较A、B组乳酸清除率、APACHEⅡ评分的差异以及比较高低乳酸清除率组P( v-a) CO2、APACHEⅡ评分以及病死率的差异，以期探索P( v-a) CO2与乳酸清除率以及APACHEⅡ评分的相关性，进而达到为脓毒症及休克患者的临床诊疗提供理论指导的目的。结果：1）A组的乳酸清除率显著低于B组（P＜0.05），B组APACHEⅡ评分以及病死率显著高于A组（P＜0.05）；2）高乳酸清除率组的P( v-a) CO2、APACHEⅡ评分显著低于低乳酸清除率组，而低乳酸清除率组的病死率显著低于高乳酸清除率组（P＜0.05）。结论：动静脉二氧化碳分压差与乳酸清除率以及APACHEⅡ评分与感染性休克患者病情严重程度及预后相关，具有较大的临床应用价值。

关键词：感染性休克；动静脉二氧化碳分压差；乳酸清除率；APACHEⅡ评分

脓毒症是由感染引起的全身炎症反应综合征^【1】，感染性休克作为脓毒症患者的重要并发症，具有较高的病死率^【2】。相关研究表明，感染性休克患者往往具有不同程度的乳酸清除障碍以及缺氧等^【3】，大量研究证实血浆乳酸浓度是机体组织无氧代谢的生物指标，组织缺氧时浓度升高，缺氧改善后下降，在休克患者液体复苏的指导意义优于中心静脉血氧饱和度( ScvO2 ) ^{［4 －5］}。但血浆乳酸浓度受多种因素影响，如影响乳酸清除代谢的肝脏疾病、血液稀释等。既往有研究表明，救治无效死亡的感染性休克患者具有较高的动静脉二氧化碳分压差。动静脉二氧化碳分压差(P( v-a) CO2)能够通过评估静脉血与动脉血中二氧化碳的差值，进而评估心脏泵血能力和组织灌流状态，反应患者的感染性休克的病情严重程 度^[d］。为了进一步感染性休克患者动静脉二氧化碳分压差与乳酸清除率以及APACHEⅡ评分的相关性，本研究以306例患者作为研究对象，根据复苏后6h动静脉二氧化碳分压差以及6h乳酸清除率高低分为高、低动静脉二氧化碳分压差组以及高、低乳酸清除率组，通过比较组间乳酸清除率、动静脉二氧化碳分压差、APACHEⅡ评分以及病死率等相关指标的差异，以期为感染性休克患者的临床诊疗提供理论指导。

1.资料与方法

1.1一般资料

本研究以2019年1月-2019年12月收治于我院的感染性休克患者306例作为研究对象，所有患者根据脓毒症指南要求进行液体复苏，监测复苏（0h）的血乳酸、复苏后6 h患者的动静脉二氧化碳分压差（P( v-a) CO2）、血乳酸，统计患者24h的APACHEⅡ评分，根据6h动静脉二氧化碳分压差以及6h乳酸清除率高低分为A组（P( v-a) CO2≥6mmHg）、B组（P( v-a) CO2<6mmHg）、高乳酸清除率组（乳酸清除率＞10%）以及低乳酸清除率组（乳酸清除率≤10%）。A组男性87例，女性62例，患者年龄45-62岁，平均年龄52.7±5.8岁；B组男性90例，女性67例，患者年龄44-64岁，平均年龄53.2±6.2岁；高乳酸清除率组男性109例，女性73例，患者年龄47-65岁，平均年龄54.3±5.8岁；低乳酸清除率组男性74例，女性50例，患者年龄44-68岁，平均年龄55.4±5.2岁。

1.2纳入标准及排除标准

纳入标准：(1) 诊断符合危重病医学会/欧洲危重病医学会/美国胸科医师协会/美国胸科学会/外科感染学会关于全身性感染的标准^[6］;(2) 均在6h内达到 EGDT 目标，即中心静脉压( CVP) 8 ～ 12 mmHg，平均动脉压( MAP) ≥65 mmHg;尿量≥0.5 mL /( kg·h) ; ScvO2 ≥70%；

排除标准：（1）未完成6h标准治疗而死亡或放弃治疗者；（2）年龄< 18岁；（3）原发严重中枢神经系统病变，严重肝肾功能不全；（4）存在心肌梗死、急性冠脉综合征或急性心功能不全；（5）存在中心静脉或动脉置管术禁忌的。

1.3方法

对于感染性休克患者，第一时间留取培养标本、早期经验性使用可能覆盖所有病原菌的抗菌药物、控制血糖、脏器功能支持治疗（机械通气和持续血液过滤）和预防深静脉血栓和应激性溃疡等并发症。对出现脓毒性休克的患者，在3h内输注至少30ml/kg的晶体液进行初始复苏，完成初始复苏后，①若CVP 达到 8 ～ 12 mmHg，而 ScvO2仍未达到 70% ，可以 输注浓缩红细胞，使血细胞比容≥0.30，也可以输注多巴酚丁胺，提高心排血量; ②如果充分液体复苏后仍不能维持有效动脉血压和组织灌注，应考虑使用升压药物，首选去甲肾上腺素; ③如果充分液体复苏和应用升压药后血压仍不稳定，可以静脉输注氢化可的松200 ～ 300 mg /d。

1.4观察指标及检测方法

记录入选患者的基本资料，包括年龄、性别、诊断、感染部位和 APACHA Ⅱ评分等。分别在复苏治疗前0 h 及治疗后6 h 2个时间点，同时进行中心静脉、动脉血气分析及血浆乳酸浓度测定，记录血红蛋白( Hb) 、动脉血氧饱和度( SaO2 ) 、ScvO2、动脉血二氧化碳分压( PaCO2 ) 、中心静脉血二氧化碳分压( PcvCO2 ) 以及血浆乳酸浓度，并统计复苏后24h的APACHA Ⅱ 评分、病死率。

动静脉二氧化碳分压差：采用RADIONETER ABL90 血气分析仪测定动静脉二氧化碳分压差；

乳酸：采用RADIONETER ABL90 血气分析仪测定

乳酸清除率=（初始乳酸值-治疗后各乳酸值）/ 初始乳酸值 ×100％。

病死率：病死率=（治疗无效死亡人数/总人数）×100％。

1.5统计方法

本研究采用SPSS 17.0处理数据，计量资料用“（ ）”表示，采用“t”检验法则，计数资料用百分数表示，采用χ2检验法则，若P＜0.05，则表明两组之间的差异具有统计学意义。

3. 结果

2.1高低二氧化碳分压差组相关指标比较

表1.高低二氧化碳分压差组相关指标比较

A组的乳酸清除率为（16.8±6.2）%，显著低于B组（26.2±8.8）%（P＜0.05），APACHEⅡ评分以及病死率显著高于B组（P＜0.05）。

2.2高低乳酸清除率组相关指标比较

表2.高低乳酸清除率组相关指标比较

高乳酸清除率组的P( v-a) CO2、APACHEⅡ评分分别为5.2±2.1mmHg、19.6±6.4，低乳酸清除率组的P( v-a) CO2、APACHEⅡ评分分别为7.7±3.6mmHg、23.6±7.8，两组间的差异具有统计学意义（P＜0.05），而低乳酸清除率组的病死率显著低于高乳酸清除率组（P＜0.05）。

3. 讨论

感染性休克作为脓毒症患者的主要并发症，因其具有病情进展迅速，病死率高等特点而成为脓毒症患者首要死亡原因^【7】。感染性休克的本质是患者组织缺血以及缺氧，主要临床表现为患者微循环出现障碍，毛细血管收缩、舒张功能异常等^【8】。因此，早期识别和评价重症脓毒症和脓毒性休克患者的严重程度，并通过积极液体复苏治疗，改善组织循环灌注，纠正机体代谢紊乱是改善预后的关键，故寻找简单敏感指标评价脓毒症及其休克患者的严重程度是至关重要的。P( v-a) CO2 是评估静脉和动脉血中二氧化碳浓度的指标，组织灌注水平、心脏泵血能力或者组织器官氧气利用程度等，均能够影响 P( v-a) CO2 的水平^［9］。P( v-a) CO2 的下降往往提示患者组织灌注水平的改善或者血流动力学的改善，局部二氧化碳产生的浓度减少，进而可以减轻其对于内脏组织器官的细胞毒性作用，改善感染性休克患者的临床结局^[10］。另外 P( v-a) CO2 还能够评估局部血管舒张或者血管通透性，在血管舒张能力上升或者血管通透性改善的患者中，P( v-a) CO2均可显著的下降

^［11］。由此可见，对感染性休克患者实施动静脉二氧化碳分压差、乳酸清除率以及APACHEⅡ评分等相关指标的检测，对于评估患者病情严重程度具有重要意义。

既往，临床针对脓毒症感染性休克治疗主要采用液体复苏的方式^【12】，其主要目的是为了改善组织灌注以及代谢失衡，而为了探索评估改善情况的有效指标，笔者以306例感染性休克患者为研究对象，探究感染性休克患者动静脉二氧化碳分压差与乳酸清除率以及APACHEⅡ评分的相关性。研究结果表明，动静脉二氧化碳分压差与乳酸清除率以及APACHEⅡ评分与感染性休克患者病情严重程度及预后相关（表1，表2）。事实上，曾有研究表明，当患者发生休克时，患者体内二氧化碳的清除能力下降，导致动静脉二氧化碳分压差升高^【13】。而这亦是在本研究结果中，动静脉二氧化碳分压差较高的组别具有较高的病死率的原因。另一方面，APACHEⅡ作为临床上常用的危重患者评分系统，能敏感地预测患者的病情变化^【14】，而这亦在本研究结果中得到验证，病死率较高的组别，其APACHE Ⅱ评分往往较高，而乳酸清除率往往较低。

综上，本研究发现动静脉二氧化碳分压差与乳酸清除率以及APACHEⅡ评分与感染性患者病情严重程度及预后相关，并且动静脉二氧化碳分压差和APACHEⅡ评分与乳酸清除率存在一定的负相关关系，三大指标联用对于评估感染性休克患者病情程度及预后具有重要意义。

参考文献：

[1] 王硕, 李丽娜, 齐文升,等. 炎症反应调控与脓毒症防治方法进展[J]. 现代仪器与医疗, 2018, 024(005):26-28.

[2] 鹿兴, 李彤, 李军,等. 早期目标导向治疗对严重脓毒症或脓毒性休克患者病死率影响的Meta分析[J]. 中华危重病急救医学, 2015(9):735-738.

[3] 韦艳萍, 龚冀荣, 黄勤英. 小剂量酚妥拉明对感染性休克患者乳酸清除率的影响[J]. 医学理论与实践, 2015, 028(009):1183-1185.

[4] Jansen T C，van-Bommel J，Schoonderbeek F J，et al． Early lactate-guided therapy in intensive care unit patients: a multi- center，open-label，randomized controlled trial［J］． Am J Ｒe- spir Crit Care Med，2010，182( 6) : 752 － 761．

[5] Jones A E，Shapiro N I，Trzeciak S，et al．Lactate clearance vs central venous oxygen saturation as goals of early sepsis therapy: a randomized clinical trial［J］.

JAMA，2010，303 ( 8) : 739 － 746．

[6] Levy MM, Fink MP, Marshall JC,et al. 2001 SCCM/ES-ICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference [J].Crit Care Med, 2003,31(4):1250-1256

8. 郭颖. 重度脓毒症及脓毒性休克患者抗生素降阶梯治疗的Meta分析[D]. 2017.

9. 唐慧京, 骆雪萍, 李观. 静动脉血二氧化碳分压差指导感染性休克液体复苏研究[J]. 临床肺科杂志, 2019, 024(006):1115-1118.

10. 高雪花,李培杰,曹雯．中心静脉－动脉二氧化碳分压差与动脉－中心静脉氧含量差的比值联合乳酸清除率指导脓毒症休克早期复苏治疗［J］．中华医学杂志，2018,98(7):508-513.

11. 刘素霞,石远峰,王言理,等．中心静脉－动脉血二氧化碳分压差预测脓毒性休克的预后［J］．中华灾害救援医学，2016,4(12):677-679,683.

12. 卢广轩,覃炳军,曾晖,等．严重创伤休克患者采用中心静脉二氧化碳分压和上腔静脉血氧饱和度指导复苏效果[J］.中国医药科学，16,6(18):156-158.

13. 王华兵, 徐亮, 徐玲文. 无创血流动力学监测在严重脓毒症患者早期液体复苏治疗中的作用研究[J]. 中国现代医学杂志, 2015, 25(17):78-81.

[13] 谭德敏, 谭孟源, 陈军,等. 中心静动脉血CO2分压差及乳酸清除率对感染性休克患者的预后评估价值[J]. 解放军医学院学报, 2017(12).

[14] 顾永辉, 卞叶萍, 林兆奋.APACHEⅡ、SOFA评分及降钙素原水平对脓毒症严重度及预后的评估价值[J]. 医学与哲学, 2015, 036(024):35-37.

作者简介：姜悦，女，1974年6月出生，本科学历，民族：汉族；籍贯：广东阳江；研究方向：主要从事急危重症研究；职称：副主任医师；单位名称：广东省阳江市人民医院；科室：重症医学科