超声小探头引导下经支气管镜活检在周围型病变中的应用

超声小探头引导下经支气管镜活检在周围型病变中的应用

林卫涵 郑贤勇  李妙恩  王贵彬

广东省揭阳市人民医院 广东揭阳 522000

【摘要】目的：探讨超声小探头引导下经支气管镜活检在周围型肺部病变中的应用效果，为其临床应用提供理论依据。方法：选取74例接受超声小探头引导下支气管镜活检的周围型肺部病变的患者。分析患者的最终诊断结果；分析超声小探头引导下经支气管镜活检诊断周围型肺部病变的诊断准确性；分析病变大小、位置对诊断准确性的影响；分析周围型肺部病变的超声表现及超声探头位置对诊断准确性的影响。结果：周围型肺部病变中，确诊肺癌的占63.51%，其次为肺炎，占27.03%。肺癌患者以腺癌（31.08%）最常见，其次为非小细胞癌（16.22%）。经支气管镜活检的诊断成功率为60.81%。66例（89.19%）患者经超声小探头准确识别和定位。恶性病变的诊断成功率为52.17%，显著低于良性病变的诊断成功率（P＜0.05）；未经导向鞘者的诊断成功率为61.19%，经导向鞘者的诊断成功率为57.14%，两者对比，差异没有统计学意义（P＞0.05）。病灶直径＞20mm的诊断成功率为68.42%，显著高于病灶直径≤20mm的诊断成功率（P＜0.05）；肺部中/下叶病灶的诊断成功率为73.53%，显著高于肺部上叶病灶的诊断成功率（P＜0.05）。超声小探头位于病灶内的诊断成功率为85.29%，显著高于超声小探头偏离病灶的诊断成功率（P＜0.05）。结论：超声小探头引导下经支气管镜活检诊断周围型肺部病变的成功率较高，安全性良好。病灶大小和位置、探头与病灶的位置关系等因素可对诊断成功率产生影响。

【关键词】超声；支气管镜；活检；周围型肺部病变

Application of transbronchoscopic biopsy guided by small ultrasonic probe in peripheral lesions

[Abstract] Objective: To explore the application effect of transbronchoscopic biopsy guided by small ultrasonic probe in peripheral pulmonary lesions, and to provide theoretical basis for its clinical application. Methods: 74 patients with peripheral pulmonary lesions were selected for bronchoscopy biopsy under the guidance of small ultrasonic probe. To analyze the final diagnosis results of patients; to analyze the accuracy of diagnosis of peripheral pulmonary diseases by bronchoscopy biopsy under the guidance of small ultrasonic probe; to analyze the influence of the size and location of lesions on the accuracy of diagnosis; to analyze the ultrasonic manifestations of peripheral pulmonary diseases and the influence of the location of ultrasonic probe on the accuracy of diagnosis. Results: 63.51% of the peripheral lung diseases were diagnosed as lung cancer, followed by pneumonia (27.03%). Adenocarcinoma (31.08%) was the most common lung cancer, followed by non-small cell carcinoma (16.22%). The success rate of transbronchoscopic biopsy was 60.81%. 66 cases (89.19%) were accurately identified and located by small ultrasonic probe. The diagnostic success rate of malignant lesions was 52.17%, which was significantly lower than that of benign lesions (P. The success rate of diagnosis was 68.42% for lesions with diameter > 20 mm, which was significantly higher than that for lesions with diameter ≤ 20 mm (P < 0.05); the success rate of diagnosis was 73.53% for middle / lower lobe lesions, which was significantly higher than that for upper lobe lesions (P < 0.05). The diagnostic success rate of small ultrasonic probe located in the focus was 85.29%, which was significantly higher than that of small ultrasonic probe deviated from the focus (P < 0.05). Conclusion: the success rate of diagnosing peripheral pulmonary lesions by bronchoscopy guided by small ultrasonic probe is high and the safety is good. The size and location of the focus, the relationship between the probe and the location of the focus and other factors can affect the success rate of diagnosis.

[Key words] ultrasound; bronchoscopy; biopsy; peripheral pulmonary disease

随着影像学诊断技术的不断进步和广泛应用，周围型肺部病变的筛查检出率不断提高，有利于肺部恶性病变的早期诊断和干预。然而，周围型肺部病变的确诊仍需要通过活检，依据病理学和细胞学检查获得诊断。以往直接经支气管镜肺活检的诊断能力较差，相关调查显示，支气管镜肺活检对肺部结节的诊断阳性率仅为46.43%^[1]。CT引导下经皮肺穿刺虽然具有较高的阳性率，但存在肿瘤种植、气胸等风险^[2]。因此，如何提高周围型肺部病变活检取材的质量并兼顾其安全性成为亟需解决的课题。气道内径向超声技术可为术中提供病变的超声图像，有助于提高支气管镜肺活检取材的准确性。本研究探讨超声小探头引导下经支气管镜活检在周围型肺部病变中的应用效果，为其临床应用提供理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月到2019年12月在我院接受超声小探头引导下支气管镜活检的周围型肺部病变患者74例为研究对象。纳入标准：所有患者均经胸部CT检查，发现周围型肺部病变，且均签字同意接受支气管镜活检以明确病变性质。排除标准：拒绝接受支气管镜活检者；肺部病变没有获得明确诊断者；不配合后续随访者；凝血功能异常、肝肾功能衰竭等基础情况差，不能耐受本研究侵入性检查措施者。其中男49例，女25例，患者年龄41-83岁，平均年龄（60.79±10.71）岁，对所纳入患者的临床资料进行回顾性分析。

1.2 检查方法

所有患者术前均需禁食禁水。患者取平卧位，持续给予鼻氧管吸氧，并监测生命体征。以2%利多卡因局部麻醉鼻腔、咽喉部后，采用日本Olympus公司的可弯曲支气管镜经鼻腔进镜。先进入并观察健侧支气管及其分支，然后进入并观察患侧支气管及其分支，根据术前影像学检查，以超声小探头经支气管镜活检通道送入，通过超声图像确定目标病灶。对于未使用导向鞘者（67例），以助手固定支气管镜，标记超声探头平支气管镜活检通道入口处，撤出超声探头并测量其长度。依次将活检钳、细胞刷照原路径插入，钳取5~6次病灶组织并刷检3次组织行细胞学和病理学检测。使用导向鞘者（7例），助手于支气管镜工作通道入口处固定导向鞘，探头经导向鞘撤出，以刷检、活检、再刷检的次序，取得标本后，行细胞学和病理学检测。对于经支气管镜活检仍未能明确诊断者，给予进一步完善经皮肺穿刺、手术等措施以明确诊断。

1.3 观察指标

总结分析所纳入患者的最终诊断结果。分析超声小探头引导下经支气管镜活检诊断周围型肺部病变的诊断准确性。分析病变大小、位置对诊断准确性的影响；分析周围型肺部病变的超声表现及超声探头位置对诊断准确性的影响；分析超声小探头引导下经支气管镜活检术后并发症的发生情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS 21.0进行分析，计数资料对比采用X²检验或Fisher确切概率法，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 研究结果

2.1 周围型肺部病变患者最终诊断结果分析

周围型肺部病变中，确诊肺癌的占63.51%，其次为肺炎，占27.03%。肺癌患者以腺癌（31.08%）最常见，其次为非小细胞癌（16.22%），见表1。经支气管镜活检成功诊断的病例有45例（肺癌24例，肺炎17例，结核3例，结节病1例），诊断成功率为60.81%，16例为手术确诊，12例为经皮肺穿刺确诊，见表2。

表1 周围型肺部病变患者最终诊断结果分析

表2 周围型肺部病变确诊措施分析

2.2 超声小探头引导下经支气管镜活检诊断周围型肺部病变的诊断结果分析

66例（89.19%）患者经超声小探头准确识别和定位。恶性病变的诊断成功率为52.17%（24/46），良性病变的诊断成功率为77.78%（21/27），良性病变诊断成功率显著高于恶性病变诊断成功率（X²=4.717，P=0.030）；未经导向鞘者的诊断成功率为61.19%（41/67），经导向鞘者的诊断成功率为57.14%（4/7），两者对比，差异没有统计学意义（X²=0.039，P=0.843）。

2.3 病变大小、位置对超声小探头引导下经支气管镜活检诊断准确性的影响

病灶直径＞20mm的诊断成功率为68.42%，显著高于病灶直径≤20mm的诊断成功率（P＜0.05）；不同肺部叶段诊断成功率的对比，差异没有统计学意义（P＞0.05）；肺部中/下叶病灶的诊断成功率为73.53%，显著高于肺部上叶病灶的诊断成功率（P＜0.05），见表3。

表3 病变大小、位置对超声小探头引导下支气管镜活检诊断准确性的影响

2.4 周围型肺部病变的超声表现及超声探头位置对诊断准确性的影响

恶性病变的超声声像特点多为含气肺组织与低回声的病灶之间的边界清晰、规则，而良性病变的超声声像特点多为含气肺组织与病灶之间的边界不清。当超声小探头位于病灶内部时，上述边界可呈“同心圆”样，而超声小探头位于病灶外时，则呈“偏心”样。超声小探头位于病灶内的诊断成功率为85.29%（29/34），显著高于超声小探头偏离病灶的诊断成功率[50.00%（16/32）]（X²=7.909，P=0.005）。

2.5 超声小探头引导下经支气管镜活检术后并发症分析

本研究所有患者均可顺利完成活检取材，均未发生大出血、气胸等严重并发症。

3 讨论

周围型肺部病变确诊的关键在于活检材料的质量，因此，安全准确的取材直接关系到周围型肺部病变的确诊，继而影响到后续治疗措施的制定。经皮肺穿刺已经在临床得到广泛的开展，但也存在恶性病变的针道转移、辐射暴露、气胸等风险。经支气管镜活检可避免标本取材过程中恶性病变的胸壁种植转移，同时，支气管内径向超声技术可为支气管镜活检取材提供超声定位信息，有利于提高活检取材的准确性。通过将上述两者的有机结合有助于在提高周围型肺部病变活检诊断成功率的同时，更好的保证操作的安全性。

在本研究中，超声小探头引导下经支气管镜活检对周围型肺部病变的诊断成功率为60.81%，这与王昌国等^[3]的研究结果基本一致。本研究的周围型肺部病变患者以恶性病变为主，良性病变则主要为肺炎，这与邱懿德等^[4]的调查结果基本一致。本研究良性病变的诊断成功率显著高于恶性病变，这主要与本研究纳入的良性病变患者的病灶直径较大，超声小探头可提供更为准确的定位信息有关。高质量的标本是准确诊断的保证，临床上应根据病变部位的具体情况，灵活采用刷检、活检、灌洗液等手段，提高标本的诊断阳性率^[5，6]。在本研究中，使用导向鞘和未使用导向鞘的诊断阳性率没有显著的统计学差异。相关报道显示，经导向鞘引导的超声支气管镜对周围型肺癌的诊断阳性率为62.5％，、敏感度及准确度分别为81.6％和83.7％^[7]。本研究使用导向鞘的诊断成功率为57.14%，略低于上述报道，这可能与本研究样本量较少有关。但由于导向鞘费用较为昂贵，且为一次性耗材，可显著增加患者的医疗成本。同时，导向鞘配套的是直径较小的活检钳，可钳取的病变组织量较少，甚至对于位于上叶远端的病灶，由于需要弯曲的角度较大，导向鞘进入靶支气管困难而影响病变组织的钳取。支气管镜下超声引导联合测量技术可充分发挥支气管镜的柔韧和弯曲性，便于进入弯曲角度较大的靶支气管，且活检钳的直径较大，便于准确钳取病变组织，提高标本质量。本研究的结果显示，支气管镜下超声引导联合测量技术与使用导向鞘诊断周围型肺部病变的效率相当，但前者有助于减少患者的医疗支出。支气管镜下超声引导联合测量技术需要重视病灶组织的超声定位，对于取得标本质量不满意的病例，以超声探头对其进行再次定位，确保准确钳取病变标本^[8，9]。本研究中，病灶＞20mm，病灶位于中/下叶的标本诊断成功率显著升高。沈芝红等^[10]的研究也证实，病灶直径大的周围型肺部病变的诊断阳性率更高。直径较大的病灶较为容易被发现，且较容易被钳取到满意的标本，故成功诊断率更高。位于上叶的标本，由于取材难度更大，故成功诊断率较低，因此，临床上对于位置较高，经支气管镜钳取标本难度大的病例，可选择采用经皮肺穿刺以提高诊断成功率^[11，12]。在本研究中，超声小探头位于病灶内的诊断成功率显著高于超声小探头偏离病灶的诊断成功率。这主要是因为超声探头的辐射范围有限，超声探头偏离病灶可因声波衰减、异质回声等原因，影响超声图像的判读，进而降低取材的质量。张素娟等^[13]的研究显示，探头能够穿过病灶可显著提高周围型肺部病变经支气管镜径向超声肺活检的诊断成功率。在本研究中，所有患者术后均未发生严重并发症，这说明超声小探头引导下经支气管镜活检具有良好的安全性。

综上所述，超声小探头引导下经支气管镜活检诊断周围型肺部病变的成功率较高，安全性良好。病灶大小和位置、探头与病灶的位置关系等因素可对诊断成功率产生影响。

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作者简介:林卫涵，男，1979年1月出生，本科学历，民族：汉；籍贯：广东省揭阳市，研究方向：呼吸内镜介入诊疗技术与肺部感染性疾病；职称：呼吸内科副主任医师；职务：呼吸内科主任， 科室：呼吸内科 身份证号码：44520219790103****