尿激酶联合肝素合剂在血液透析双腔导管封管中的应用

尿激酶联合肝素合剂在血液透析双腔导管封管中的应用

程丽 吴邯 张莹莹 刘芳

安徽理工大学附属亳州市人民医院 血液透析中心 安徽 亳州 236800

【摘要】目的 观察尿激酶联合肝素合剂封管在血液透析双腔导管中的临床应用效果。方法 将58例利用右颈静脉双腔中心静脉导管进行透析治疗的患者分为观察组和对照组。用尿激酶联合肝素合剂封管者为观察组。采用肝素钠溶液封管者对照组。观察两组在血液透析过程中血流量和静脉压情况，及管腔阻塞、置管部位出血例次。观察时间为8周。 结果 观察组血流量高于对照组(P< 0.05)，静脉压低于对照组(P<0.05)，导管发生堵塞次数低于对照组(P<0.05)。两组置管部位及其他部位出血无差异(P>0.05)。结论 尿激酶联合肝素合剂用于双腔透析导管封管液中，能显著改善导管的功能，保障透析过程中的充足血流量，提高血液透析充分性。

【关键词】 血液透析；双腔透析导管；尿激酶；肝素钠

The application of the combination of urokinase and heparin in a double-lumen catheter for hemodialysis.

尿毒症患者在进行血液透析治疗时，良好的血管通路是保障透析治疗的基本条件，虽然自体动静脉内瘘是规律透析患者首选的透析血管通路^[1]；但是,由于自体动静脉内瘘手术后需要一定的成熟时间,而一些全身血管状况不佳或者预期寿命有限（少于6个月）的患者不宜行自体动静脉瘘，因此，需要留置中心静脉导管作为血管通路进行透析治疗。如果导管在使用过程中发生功能不良，会影响患者透析质量。导管功能不良^[2]指导管内血流量流出减少,透析治疗期间血流不能满足透析要求或双腔透析导管内血栓形成，必须用溶栓药物溶解或更换使用动静脉连接管，并不断调整患者的体位才能继续透析治疗甚至无法完成透析治疗。有研究报道^[3]血栓或纤维蛋白鞘的形成是导致双腔透析导管功能不良的主要原因。为预防双腔透析导管血栓或纤维蛋白鞘的形成，临床上常用肝素钠液封管，但导管功能不良仍有很高的发生率,影响着透析的充分性。我科自2018年1月以来一直在研究探讨尿激酶联合肝素合剂连续封管的临床效果，报告如下。

1． 资料与方法

1.1 一般资料 2018年1月至2019年1月，我院血液透析中心对58例留置双腔透析导管的患者进行透析后封管液的研究观察。随机分为观察组和对照组，每组29人，观察组男性21例，女性8例，年龄19-79岁，平均年龄53.24±14.38岁。对照组男性20例，女性9例，年龄28-79岁，平均年龄52.24±16.05岁。纳入标准:留置双腔透析导管的成年血液透析患者，知情同意。排除标准:患者不配合观察、颈部解剖结构异常或颈部外伤者、安装心脏起搏器的患者,接受抗凝治疗的患者,恶性肿瘤患者,血友病和其他严重的血液系统疾病,患者对尿激酶过敏。两组患者一般数据比较，详见表1所示。

1.2.双腔中心静脉透析导管应用

使用医学新技术有限公司深圳益心达生产12 f-16 cm，横截面积3.8 In双腔透析中心静脉导管，采用seldinger法行右侧颈内静脉导管置入，置管成功后，观察组与对照组均采用20ml生理盐水脉冲式冲洗导管双腔，再用肝素钠（1000u/ml）正压密封导管，动脉腔注射1.9 ml，静脉腔注射液2.1 ml，等待透析装置预冲结束行血液透析治疗。

1.3. 双腔中心静脉透析导管封管方法

观察组每次透析结束后，用20ml生理盐水将导管内残余血液进行脉冲冲洗，再用尿激酶联合肝素合剂正压封管。尿激酶联合肝素合剂配置方法:1支肝素钠(2 ml: 12500 u,天津生物)和100000单位尿激酶(丽珠制药公司)用2毫升生理盐水稀释,采用正压封管注入导管动脉腔1.9毫升和静脉腔2.1毫升（与导管腔等容）。对照组每次透析结束后导管冲洗的方法与观察组相同,然后用肝素钠1支(2 ml: 12500 u）加生理盐水2ml(肝素液）封管,封管注液量和方法同观察组；封管后两组均用肝素帽封盖导管连接口。观察15-20min,患者无不良反应,用无菌纱布包扎固定导管后允许患者离开。

1.4. 透析过程

所有患者均接受常规透析,透析机为瑞典GAMBRO（AK96）,透析器为德国Polyflux14L,透析频率为每周3次/人,每次4-4.5小时/人，严格执行无菌操作。每次透析上机时需要抽出导管腔中的封管液。每组患者封管液使用效果的观察时间为8周，观察组和对照组均使用封管液封管696次。

1.5. 观察指标

观察并记录每位患者每次透析时的血流量，导管静脉端透析器监测的静态管路压，导管阻塞次数,置管口和其它出血现象。

1.6. 统计学处理

采用SPSS 23.0统计软件对所得数据进行分析,计量资料以均数±标准差(Combin±s)形式表示,均数的比较采用

t检验；计数资料均数比较采用c² 检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

2. 结果

2.1 两组患者一般资料比较

观察组与对照组性别比例、年龄、疾病分布差异均无统计学意义（p>0.05）。详见表1。

表1. 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者血流量和静脉压比较

两组患者均接受696例次血液透析治疗。血液透析治疗期间，血流量和静脉压均存在统计学上的显著差异（P<0.05），观察组血流量明显高于对照组，静脉压低于对照组，详见表2。

表2. 两组患者血流量和静脉压比较

2.3两组患者导管阻塞及出血比较

观察组导管阻塞次数明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组置管部位及其他部位出血差异无统计学意义(P>0.05)，详见表3。

表3. 两组患者导管阻塞及出血比较

3.讨论

3.1 尿激酶肝素合剂对血液透析过程中血流量和静脉压的影响

血液透析过程中血路管静脉压的监测数值可反映导管是否通畅，有无堵塞的发生。从表2研究数据观察，观察组患者的透析血流量（275.70±10.40 ml/min）明显高于对照组（225.76±10.06 ml/min）（P <0.05），观察组（90.60±11.16 mmHg）导管静脉端透析器监测的静态管路压低于对照组(111.26±11.00 mmHg)（P <0.05）；根据表3数据分析，导管阻塞次数明显低于对照组（P <0.05）。证明在导管使用过程中，尿激酶肝素合剂组的导管通畅度高于对照组，说明导管功能良好，无血栓堵塞导管的发生。欧洲肾病基金会肾病预后倡议组定义^[4]，如果3例或3例以上血液透析患者的血流量小于300ml /min，则可以明确诊断为导管功能不良。而美国多采用高血流量血液透析治疗。因此，结合我国国情，我国将血流量小于200ml/min视为导管功能不良^[5]。本研究中，对照组采用肝素钠溶液封闭，观察组采用尿激酶肝素合剂封管。两组导管在使用过程中平均血流量均大于200 ml/min，但观察组血流量明显优于对照组，静态管路压力明显低于对照组，且均有统计学意义，提示抗凝剂和溶栓剂的混合应用可显著降低导管功能不良，保持透析导管通畅。

3.2 双腔透析导管堵塞与封管液的相关性分析

3.2.1透析双腔导管在使用过程中导管内血栓形成或导管末端纤维蛋白鞘形成是引起导管堵塞的常见因素^[6]。因此，预防导管内血栓和纤维蛋白鞘形成是保持导管通畅，防止导管堵塞的主要措施，而不同的封管液对于预防导管堵塞有不同的效果，所以对封管液的选择就尤为重要。导管堵塞定义为^[7，8]:从导管动、静脉接头推液时，10 ml或20ml注射器有阻力，1ml注射器推液无阻力；自导管内抽血后无回流，用1ml注射器推注液体有阻力，尿激酶溶栓后可重新打开；回抽无血液返流，尿激酶溶栓仍不通畅，均为导管阻塞。临床上常规选择肝素液为血液透析导管封管液，但实际应用中导管堵塞发生率仍高,分析主要的原因多为临床透析患者封管前多用生理盐水脉冲冲管后再注入肝素封管液,封管液在导管内存在一定的浓度梯度差,靠近导管的尖端部分封管液的浓度最低，而且导管尖端部位的封管液会有部分弥散到血管内，进一步降低了封管液中抗凝药物的剂量，故而抗凝效果较差,这是最容易形成血栓或者纤维蛋白鞘的位置^[9]。肝素是一种抗凝剂，有广泛的抗凝血作用，作为透析导管封管液在导管腔中能充分抗凝，预防管腔中的血液凝固防止血栓和纤维蛋白鞘形成，但对导管内的已形成的血栓和纤维蛋白鞘无作用^[10]。

3.2.2 尿激酶作为一种溶栓药物，在临床上用于多种血栓性疾病的治疗；不但能降解内源性纤维蛋白凝块而发挥溶栓作用，还能抑制ADP诱发的血小板聚集,防止血栓的形成^[11]，这也是临床进行导管腔内堵塞后常见的溶栓治疗方法的依据，尿激酶对新鲜血栓的溶解效果好^[12]，而肝素又可以发挥抗凝作用抑制新鲜血栓的形成，因此临床上采取的尿激酶肝素合剂封管使两者药物发挥了协同作用，弥补尿激酶和肝素在药理作用上存在的欠缺，干预导管内血栓的发生，防止纤维蛋白鞘形成，从而保持导管通畅^[5]。从表3研究数值分析，观察组导管阻塞率为0.29%，对照组为1.58%，差异有统计学意义(P<0.05)。说明使用尿激酶肝素合剂作为封管液，在预防导管堵塞方面优于肝素封管液，这与以往的研究一致^[13]。同时也证实了相关的研究报道^[8,9]尿激酶肝素合剂封管可明显减少导管功能不良的发生，减少导管失功率，延长导管使用时间。

3.3尿激酶联合肝素合剂封管与肝素封管液相比不会增加出血风险

尿激酶和肝素使用的常见并发症是自发性出血^[10]。但出血的发生与药物的使用剂量有关，本次研究在配制导管封管液时是根据药物的安全剂量使用的，封管液推注导管腔的量是根据双腔导管管腔容积而定，即导管动脉腔注射1.9 ml，静脉腔注射液2.1 ml，封管液密封保留在导管双腔内，少量封管液缓慢弥散到体内迅速被血液稀释，尿激酶在体内的半衰期约为20min,少量的封管液进入体内，也会快速被肝脏分解代谢，不会导致组织出血；有研究指出，肝素的平均半衰期约为1.5h，且肝素具有全身抗凝作用，封管后出血的风险较大^[14]，但本研究中两组封管液封管后的出血率都很低，两组患者在导管置入部位和其他部位的出血例次比较差异无统计学意义（P >0.05）。这可能是因为封管操作后，小剂量的封管液进入体内并不会引起出血。综合比较后，可以发现尿激酶肝素合剂封管在保证导管通畅情况下的剂量使用是更安全的，出血的发生率很小，这与黄楠等研究结果一致^[15]。

综上所述，本研究在临床应用中，尿激酶肝素合剂作为血液透析双腔导管的封管液使用，可以显著改善导管功能，防止导管失功且不明显增加出血风险。尿激酶在管封合剂中的最佳浓度仍有待验证。同时，由于条件有限，样本量小，数据结果需要大样本研究的支持。

参 考 文 献

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基金项目：院级三新基金项目（基金号：2018Y13-031）

作者简介：程丽，主管护师，主要从事血液净化护理及相关工作。邮箱：1370014610@qq.com

通讯作者：吴邯，副主任护师，主要从事重症和血液净化护理和及相关工作。邮箱：wxh168602@163.com

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