长程视频脑电监测中发作性事件的识别与处理策略

长程视频脑电监测中发作性事件的识别与处理策略

阮志芳 1 王碧 2 陈玲红 1 何文钦 1

1. 解放军联勤保障部队第 910医院 362000 2. 空军军医大学西京医院神经内科脑电生理监测中心 710000

[摘要] 目的 探讨长程视频脑电监测中痫性或非痫性发作性事件的识别与处理策略。方法 选择2018年1月至6月西京医院脑电生理监测中心拟诊为癫痫或可疑癫痫的连续性非选择性患者156例，对监测过程中出现的发作性事件进行总结分析。结果 156例患者中35例(22.4%)长程视频脑电图监测到临床发作，总发作次数达109次，其中34例可见发作时同步痫样放电而确诊为癫痫，1例发作期无同步痫样放电而诊断为非癫痫发作，14例根据视频脑电监测结果修正了发作类型的诊断。结论 长程视频脑电监测中发作性事件的正确识别对癫痫的诊断及分类具有重要的参考价值，也有助于鉴别痫性与非痫性发作，尤其应重视对脑电图的各项监测指标进行科学、综合的判读。

[关键词] 癫痫 视频脑电图 发作性事件 癫痫样放电

癫痫是神经科常见病、多发病，其发作形式复杂多变，发作时间难以预测，且患者和家属不易准确描述发作过程，有时与非癫痫发作鉴别困难。随着长程视频脑电监测（V-EEG）的推广与应用，实现了同步观察临床发作与脑电图、心电图、肌电及眼动等各项指标的变化，对于癫痫及癫痫综合征的诊断及分类具有重要的参考价值，也是鉴别痫性与非痫性发作的主要手段^［1,2］。为进一步探讨脑电监测中发作性事件的准确识别和处理策略，我们选取在西京医院癫痫门诊拟诊为癫痫或可疑癫痫行长程视频脑电图检查的连续性非选择性患者共计156例，对监测中出现的临床发作进行登记并结合临床资料进行总结分析。

1. 对象与方法

1.1研究对象：连续性非选择性行长程视频脑电监测的156例患者中共有35例记录到临床发作，其中男15例，女20例，年龄3个月～76岁，平均26岁。所有受检者经神经内科癫痫门诊医生详细询问病史及查体确诊或疑诊为癫痫，并行头颅CT或MRI检查，详细记录用药史及临床控制情况。

1.2方法：使用32导视频脑电监测系统 (America Bio-Logic 40 channel advance video EEG systems，with photic stimulator)，按照国际10-20法则安放盘状电极监测24小时，记录包括清醒、睡眠各期及标准诱发试验的脑电活动。脑电图判读按照刘晓燕的《临床脑电图学》^［3］诊断标准进行分析。

2. 结果

本组156例确诊或疑诊癫痫行长程VEEG中有35例（22.4%）检出发作性事件，共监测到临床发作109次，其中单一患者最多出现26次临床症状。34例临床发作时伴有同步痫性放电，诊断为癫痫并明确癫痫发作类型，其中局灶性25例（自动症14例，过度运动2例，阵挛1例，强直1例，行为中止2例，感觉性2例，自主神经性1例，认知性1例，情绪性1例），全面性3例（强直-阵挛2例，失神1例），全面性合并局灶性1例，Jeavons综合征2例，WEST综合征1例，进行性肌阵挛1例，不明类型1例。1例患者表现为不自主挤眉眨眼，发作时同步脑电未见痫样放电，结合反复视频回放临床发作过程，最终诊断为儿童抽动症。35例患者中有14例根据视频脑电监测结果修正了发作类型的诊断，其中8例由全面性强直-阵挛发作更正为局灶性发作继发全面性发作，2例由局灶性发作更正为Jeavons综合征，1例由强直-阵挛发作更正为进行性肌阵挛发作，1例由失神更正为局灶性发作伴知觉障碍，1例主诉发作性头晕更正为局灶性发作（自动症），1例为局灶性发作形式更正。

3. 讨论

癫痫是一组以大脑神经元异常放电所致的发作性、短暂性及刻板性为特点的脑功能障碍的发作性疾病。针对发作性疾病，首先应判断是癫痫性抑或非痫性。目前癫痫的诊断主要依靠临床医生询问病史及脑电图检查。详细而准确的发作过程是癫痫诊断及分类的前提。但通常患者或目击者对病史的描述不尽准确及全面，从而影响癫痫诊断的可靠性。长程视频脑电监测可以观察患者在清醒、睡眠周期及诱发试验时脑电活动的动态变化，被认为是癫痫诊断的金标准。监测过程中捕捉到的临床发作结合同步脑电、心电、肌电进行综合解读，更有助于临床医生做出准确的癫痫分类，以进一步指导临床治疗及预后评估。

本研究结果显示，约1/5的患者在长程视频脑电监测中可以捕捉到发作性事件。本组35例临床发作中，局灶性癫痫为25例，占比71%，其同步痫样放电以颞区、额区为主，与国内外癫痫流行病学资料基本一致。目前的文献资料表明，大约有20-30%的癫痫患者为药物难治性癫痫，多数来源于颞叶或海马区的异常痫样放电，此类病人临床发作次数较频繁，有时一天发作次数可达数十次，且发作形式多样，临床上有时与心因性非痫性发作难以鉴别，极易误诊。而有些疑难病例的癫痫类型诊断需要慎重。本组资料有二例Jeavons综合征，经癫痫团队反复回顾发作表现、同步脑电资料及讨论并结合既往的诊治经验才做出的诊断。我们监测到一例WEST综合征患儿（2岁4个月，伴智能发育迟滞），出生后5个月起病，本次视频脑电监测中表现为典型点头抱球样发作，连续发作20多串，发作间隔约数秒，但脑电监测未表现出明显高度失律特征，而表现为慢波、棘慢波、多棘慢复合波，提示随着年龄增长及病程延长，可能转变为Lennox-Gastaut综合征。如果从发病起随访并留存不同阶段脑电资料，可能有助于对WEST综合征临床电变化的深入认识及评估。

我们研究的对象为连续性非选择性确诊或疑诊癫痫的病人，不区分初治或复治，呈随机连续性入组，可能更贴近临床真实情况。值得注意的是，35例患者中有14例（40%）根据视频脑电监测结果修正了发作类型的诊断，其中多数由全面性强直-阵挛发作修正为其它诊断，与国内湘雅医院学者报道的结论相近。分析这部分发作类型诊断不正确的原因，主要在于患者或目击者对病史的描述难以全面、准确，有些轻微且短暂的发作症状不易观察到，且基层医院通常缺乏专科癫痫医生及标准规范的脑电监测，影响了癫痫诊断的可靠性。所以，加大专科医生队伍建设、积极推广癫痫规范诊疗可能是未来癫痫慢病质量管理的重要方向。

监测病房里捕捉到的发作性事件通常难以及时被医护人员发现，部分由陪护人员告知，部分于事后脑电判读并录像回放时知晓。从我们的资料看，发作类型以局灶性发作为主，伴或不伴意识障碍，其发作时间短，动作幅度小，多数情况下不会发生严重损伤或意外，难以及时被发现。有二例为强直-阵挛发作，一例局灶性合并全面性强直阵挛发作，由于发作时症状明显，第一时间紧急给予保护及处理，以免进一步进展为癫痫持续状态或窒息而危及生命。我们团队曾报道二例心源性晕厥误诊为癫痫并长期服用抗癫痫药物的病例^［10］，其中一例心脏停搏时间长达8秒以上，经及时识别并进一步行心脏起搏治疗。所以有些特殊情况下，如果未及时识别及紧急处理，可能导致严重不良后果。我们设想，如能在V-EEG监测时设置心电预警功能，可能有助于及时发现心源性疾病，避免在V-EEG监测时患者发生心脏意外。

目前国内开展V-EEG监测的医院越来越多，但对监测过程中的发作性事件有时难以进行准确、合理的分类和鉴别。为此，我们认为以下几点意见应予重视：①脑电技术人员缺乏扎实的癫痫症状学及神经解剖功能的基础知识。②监测中的临床发作录像要高清、多角度、重复回放并结合同步脑电确认，对疑难病例须经癫痫团队详细讨论。③脑电监测系统的参数设置、标准、流程不够规范。④脑电图判读水平参差不齐，一些阅图人员对脑电以外的监测指标如心电、肌电及眼动的变化关注不够，可能导致疾病的误诊误治。总之，在脑电监测中应坚持“长程”、“可视”及“综合”的判读原则。

［参考文献］

［1］刘永红，王晓丽，赵钢，等．对视频脑电图报告的几点意见．中华神经科杂志，2013，46(5)：348-349．

DOI：10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2013.05.017

［2］王碧，阮志芳，刘永红，等.非痫性发作患者脑电及同步心电变化分析.中华神经科杂志.2016,2:123-126.

DOI：10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2016.02.010

［3］刘晓燕.临床脑电图学[M].北京：人民卫生出版社，2006:206-220.

基金项目：泉州市科技计划项目资助课题（2018N138S）；