1例经鼻腔蝶窦垂体微腺瘤切除术后并发下肢静脉血栓患者的护理体会

1例经鼻腔蝶窦垂体微腺瘤切除术后并发下肢静脉血栓患者的护理体会

卢金水 胡燕妮

中南大学湘雅二医院神经外科二病区，湖南 长沙， 410000

摘要：总结了1例垂体微腺瘤患者行经鼻腔蝶窦垂体微腺瘤切除术后并发下肢静脉血栓患者的护理体会。护理要点：术前对患者进行静脉血栓栓塞形成风险评估，积极预防，术后密切观察患者有无血栓形成，并关注有无血栓脱落并引发肺部栓塞，术后止血和及时溶栓、患肢严格制动与床上活动等诊疗活动看似矛盾，实则必须同时进行，需要医生、护士、患者及患者家属的高度配合。经过26天的精心诊疗与护理，患者血栓消退，顺利出院。

关键词：垂体微腺瘤；静脉血栓；护理

Nursing of one patient with lower limb vein thrombosis after transsphenoidal surgery for pituitary adenoma

Abstract: Summarizing the nursing experience of one patient with lower limb vein thrombosis after transsphenoidal surgery for pituitary adenoma. Nursing key points：Assess the risk of venous thromboembolism before surgery. Take active preventive measures. Pay close attention to whether the pulmonary embolism caused by detachment of thrombus. Postoperative hemostasis, the prompt thrombolytic treatment , strict immobilization of the affected limb and bed activities seem to be contradictory, but in fact, they must be carried out at the same time, which requires the high cooperation of doctors, nurses, patients and patients' families. After 36 days of careful treatment and nursing，the patient was recovered and discharged from hospital，and good therapeutic effect was achieved．

Key words: Pituitary adenoma; Vein thrombosis; Nursing

垂体腺瘤来源于垂体前叶，生长于垂体窝，在颅内肿瘤发病率中排第二位，为10%~20%^[1]，其人口发病率为1/10-7/10万，且呈逐年上升趋势^{[2, 3]}。垂体腺瘤通常对周围重要结构组织造成压迫，导致相应的神经功能丧失，也可过度分泌导致机体内分泌功能的紊乱^[4]。近年来随着医学科学的发展及神经外科技术的进步，经鼻腔蝶窦入路垂体瘤切除术成为首选方式，其具有手术方式创伤小、手术及麻醉时间短、术后恢复快并发症少、死亡率低等优点^[5]。下肢静脉血栓形成是血液在下肢静脉系统内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病^[6]，相比于其他手术和内科住院患者，神经外科患者术后发生下肢静脉血栓形成的风险较高^[7]。若不及时发现，可能导致血栓脱落随血液运输到肺部，进而发生肺栓塞，对患者的生命健康造成威胁^[8]。2019年12月我科收治了1例垂体微腺瘤患者，行经鼻腔蝶窦垂体微腺瘤切除术后第5天出现下肢静脉血栓，经过及时治疗和精心护理，患者未发生术后出血和血栓脱落等严重并发症，顺利出院。现将护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1病例资料

患者女，50岁，已婚，初中文化程度，因“视物模糊、头晕一月余”于2019年12月5日入院，既往体健。入院后行三大常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、心脏彩超及专科检查等。核磁共振结果提示垂体微腺瘤可能性大。其他检查均无异常。

1.2治疗经过

2019年12月11日，为患者行术前准备，包括剃除鼻毛，指导患者练习床上大小便，术前晚十点禁食禁饮等，Caprini静脉血栓栓塞症风险评估表（VTE风险评估）3分，属于高危。向患者及家属说明VTE风险评估高危的危害性，遵照医嘱使用间歇充气加压装置，并建议其在手术当日使用梯度压力袜预防血栓的形成。向患者发放功能锻炼指导手册，包括踝泵运动、股四头肌收缩运动等的方法、频率及运动时刻表。指导患者进行相关功能锻炼。2019年12月12日，患者行经鼻腔蝶窦垂体微腺瘤切除术，全麻插管，术中经右侧鼻腔置入一个球囊导尿管，10ml生理盐水扩张球囊，压迫蝶窦腔，出血约50ml。术后第1天患者回答切题，双侧瞳孔对光反射灵敏，直径约3mm，鼻腔无渗血渗液，四肢肌力正常，生命体征平稳，复查头部CT，未见出血。术后复查血常规、肝肾功能、电解质等，发现患者D-二聚体1.19ug/ml，Caprini静脉血栓栓塞症风险评估表6分，属于高危，鼓励患者适当进行双下肢功能锻炼，频率为一天三次，一次5~10分钟，由家属负责记录每次运动的时间，责任护士每班进行监督，对动作的规范性予以检查。术后第5天患者诉右下肢肿胀不适，皮温较高，予以双下肢彩超示：右下肢深静脉广泛血栓，双侧下肢动脉硬化并多发细小斑块。予以绝对卧床休息，右下肢抬高制动，低分子肝素5000IUQ12H皮下注射；每日测量记录患肢同一平面的周径；鼓励患者行左下肢功能锻炼。经积极抗血栓及其他治疗，患者未发生出血、血栓脱落等严重并发症，术后第14天拔出鼻腔内导尿管，第19天复查下肢彩超，未发现血栓，于2019年12月31日康复出院。

2 护理

2.1术前评估静脉血栓形成发生的风险，做好急救预案

下肢深静脉血栓形成的早期可无症状或症状不明显，容易引起忽视。李睿^[9]报道的自2007年到2014年行经鼻腔蝶窦垂体微腺瘤切除术的37例患者中，1例出现了下肢深静脉血栓。针对高危患者的早期预防是降低神经外科患者术后深静脉血栓形成的发生率及相关死亡率和致残率的重要措施^[10]。本例患者术前的VTE风险评估3分，属于高度危险，经评估该患者为静脉血栓形成的高危患者，为该患者制定了全面而细致的预防及应急预案：①机械预防，术前使用间歇充气加压装置，手术当日使用梯度弹力袜，其原理是通过减少或消除静脉淤血，增加局部和全身纤溶作用预防下肢静脉血栓形成^[11]。术前指导患者进行双下肢的功能锻炼，为保障功能锻炼的高质量完成，向其发放自制的功能锻炼手册，鼓励家属进行监督，并进行记录。责任护士对其功能锻炼进行质量控制。术后再次对患者进行VTE风险评估，分值为6分，属高危，继续行健康宣教，予以功能锻炼指导，并提醒患者做好记录。②备好抢救用物，备好心电监护仪、微量泵、肝素钠注射液或RT谱酶等溶栓药物，将抢救药品、物品集中放置，急救车放于患者病室门口。

2.2经鼻腔蝶窦垂体腺瘤切除术后的病情观察及护理

垂体术后常见的并发症有尿崩症、电解质紊乱、脑脊液鼻漏等^[11]，责任护士密切观察患者的病情：①及时准确地记录患者24小时出入水量，定时检测患者尿比重，若有尿量增多（＞4000ml/d ）和或尿比重降低（＜1.005），及时向主管医生报告。患者术后每日的尿量维持在2800~3600ml，尿比重均正常。②指导患者正确服用补钾药物，鼓励患者多食用如香蕉、橘子等含钾高的食物。每日记录患者的出入量，包括食物的种类、量，及时予以纠正。观察患者有没有电解质紊乱的表现，特别是低钾血症，如乏力、恶心、呕吐、腹胀等。③拔出鼻腔内留置的导尿管前，指导患者仰卧，避免低头，避免打喷嚏、咳嗽等增加鼻腔内压力的行为，避免扣鼻腔，以防脑脊液鼻漏，避免感染。

2.3术后深静脉血栓形成后的护理

①正确、及时执行溶栓医嘱。予以心电监护仪监测患者生命体征，嘱患者绝对卧床休息，密切观察患肢皮肤温度、色泽、感觉、动脉搏动等，每日测量记录患肢同一平面的周径，注意固定测量部位，以便进行对比。右下肢禁止热敷、按摩，并严格制动，右下肢宜高于心脏20~30cm放置，抬高时避免硬物塞于腘窝下方，阻碍静脉回流。②观察有无出血症状，包括鼻腔、牙龈、皮肤、消化道或泌尿道出血等现象，发现异常立即通知医师。该患者在住院期间未发生出血现象。③预防健肢静脉血栓的形成。指导并协助患者进行左下肢关节运动、踝泵运动，加强按摩，促进静脉回流。④生活指导。指导患者清淡饮食，避免食入干硬、鱼骨等易划伤消化道的食物，使用软毛牙刷刷牙，穿柔软的棉质病人服，及时修剪指甲，避免划伤。严格落实晨晚间护理，保持床单位干净、平整。 协助患者翻身，观察患者皮肤受压情况，避免卧床期间造成皮肤受损。

2.4心理护理

该患者在术后第5天发生下肢静脉血栓，考虑到溶栓治疗，长期卧床等，内心十分焦虑，常常问护士“我还要多久才能下床”、“这个血栓会不会影响我以后走路”，针对患者的问题，医生和护士借助视频动画向患者解释血栓形成的原因及治疗过程，取得了患者的理解和配合。患者不适应长期卧床，诉腰酸背痛，周身不适，责任护士细心向患者解释卧床的必要性，指导、协助患者在床上适当活动，减轻了不适感。护士耐心倾听患者的诉说，及时给与安慰和心理支持，增加患者战胜疾病的信心。最终患者血栓消退、视物模糊、头晕等症状好转，顺利出院。

3 小结

经鼻腔碟窦垂体微腺瘤切除术虽然创伤小、恢复快，但术后为了防止脑脊液鼻漏，需要患者卧床休息，这无疑会增加血栓发生的风险，而一旦有血栓形成，则会加大护理难度、增加患者住院周期、加大经济负担等。在日常的医疗护理活动中，我们需及时识别血栓高危患者，通过适当的运动、气压治疗等方式避免血栓形成。如果有血栓发生，也要及时诊断、治疗，以防血栓脱落。在对血栓高危患者进行健康宣教时，为保证其功能锻炼按质按量的完成，可鼓励患者家属进行参与，记录患者每次运动的频率，由责任护士进行质量监督。在血栓发生后，应关注患者的心理变化，采用其可以接受的方法，消除其负面情绪，积极配合治疗。希望这个案例能给我们在下肢静脉血栓的护理提供帮助，更希望能引起重视，积极做好血栓的预防工作。

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