心肌梗死并发房颤伴脑梗塞患者 的抗凝治疗分析

心肌梗死并发房颤伴脑梗塞患者 的抗凝治疗分析

夏志丹 1 胡琪 2* 通讯作者

1. 鄂东医疗集团黄石市妇幼保健院药剂科 , 湖北 黄石 435005 ； 2. 华中科技大学同济医学院附属协和医院药学部 国家临床药师培训基地 , 湖北 武汉 430012

【摘要】目的：探讨心肌梗死、房颤、脑梗塞、脑出血这四者的关系以及抗凝药物的选择。方法：通过1例心肌梗死并发房颤伴脑梗塞患者治疗的病历资料，分析该患者抗凝药物的选择以及脑出血转化后停用抗凝药物后续治疗方法。结果：本例患者在选用新型口服抗凝药利伐沙班片进行抗凝治疗，出血转化后停用抗凝药，相关文献建议7~8周内评估患者各项指标后恢复抗凝治疗可使患者更好的获益。结论：华法林相关脑出血较新型口服抗凝药相关的出血严重且新型口服抗凝药所致脑出血风险显著低于华法林。

【关键词】心肌梗死；房颤；脑梗塞; 脑出血；抗凝

急性心肌梗死可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。心房纤颤（房颤）是最常见的持续性心律失常，是急性心肌梗死的常见并发症^[1]。房颤持续48 h 即可形成左心房附壁血栓，血栓脱落可致动脉栓塞，其中90% 是脑动脉栓塞。出血性转化是脑梗死急性期最常出现的并发症，心肌梗死、房颤、脑栓塞、脑出血这四者的关系如何？抗凝药物又该如何选择？

1.病例资料

1.1基本信息

患者，男，55岁，身高172cm，体重65kg，BMI21.971。因“突发胸痛6天，右侧肢体无力伴失语3天”入院。6天前无明显诱因出现左前下胸部疼痛，疼痛性质不明，患者未及时给予相关处理，3天前患者突然出现右侧肢体无力伴言语不能，急诊CT示左侧大面积脑梗塞，心电图提示下壁、广泛前壁急性ST段抬高性心梗。床边心脏超声提示室壁瘤，以“大面积脑梗塞、大面积心肌梗塞、室壁瘤、高血压病3级 极高危”收入。

1.2治疗经过

诊疗经过：1月4日，患者家属诉突发胸痛6天，右侧肢体无力伴失语3天。辅助检查：CK-MB质量测定2.4ng/mL，乳酸脱氢酶485U/L，超敏肌钙蛋白I20528.9pg/ml，B型脑尿钠肽1551.6pg/ml。C反应蛋白126.78mg/L。

1月5日，患者混合性失语，未诉特殊不适，给予调脂、控制心率、缓解心绞痛、控制血压、利尿，降低颅内压、改善微循环、营养支持以及护胃等治疗。

1月7日，患者混合性失语，病情沟通困难，家属诉患者昨日夜间烦躁不安，不停抚头，考虑头痛可能性大。心率67bpm，血氧饱和97%，呼吸34bpm，血压138/77mmHg，辅助检查：颅脑平扫[CT]考虑脑梗塞可能性大。B型脑尿钠肽1551.6pg/ml。C反应蛋白50mg/L，各项指标较前好转。

1月9日，患者可简单对答，未诉特殊不适，较前好转，提示治疗有效，继续给予脱水降颅压、改善循环、护脑、调脂等对症支持治疗。加用利伐沙班片2.5mg,po,bid抗凝。

1月11日，患者检验指标较前好转，磁共振结果：考虑急性-亚急性脑梗死并出血转化，散在微出血灶可能，停用利伐沙班片。

2. 讨论

2.1 房颤与脑梗塞 房颤是临床上第二位常见的心律失常，预防房颤引起的血栓栓塞事件,是房颤治疗策略中重要的一环^[2]。急性脑梗死作为一种常见病和多发病，溶栓药物是临床治疗急性脑梗死的有效方法，但同时存在出血性转化（hemorrhagic transformation, HT）的风险^[3]。HT是脑梗死急性期最常出现的并发症^[4]。出血性脑梗死在临床上比较常见，其发生率与梗死面积呈正比，最常见原因为心源性脑栓塞，心源性脑栓塞时出血转化达71%，而心源性脑栓塞最常见病因为心房颤动^[5]。

2.2 抗凝治疗方案分析 研究显示，在有血栓栓塞危险因素的房颤患者中,应用华法林抗凝可明显减少血栓栓塞事件,并改善患者的预后,近来NOAC也被证实可明显减少脑卒中和血栓栓塞并发症,同时显著降低颅内出血的风险。口服抗凝药的患者中平均每年约 0.6% ～1% 并发颅内出血（Intracranial Hemorrhage，ICH），这是抗凝治疗最大的顾虑。与维生素K相关的ICH相比，新型口服抗凝药相关的ICH血肿体积较小且神经功能缺损程度较轻，预后较好。丹麦一项全国性队列研究表明，房颤患者并发颅内出血后继续口服抗凝治疗是可行的^[6]，房颤患者发生脑出血后，评估患者各项指标后启动抗凝治疗的最佳时间是脑出血发生后的7~8周^[7]。

3. 小结

新型口服抗凝药相较于传统的华法林具有以下特点：抗凝治疗效果应不劣于华法林、出血并发症不多于或少于华法林、具有良好的安全性、服用方法简单、较少的药物与药物、药物与食物之间的相互作用、不需频繁监测。对于使用华法林抗凝治疗引起脑出血的患者，重启抗凝治疗时可以考虑改用新型口服抗凝药。ICH发生后积极逆转抗凝药物等对症处理,7~8周内评估患者各项指标后恢复抗凝治疗可使患者更好的获益。

参考文献

[1] 心房颤动：目前的认识和治疗建议-2015.

[2] Hart RG,Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation[J]. Ann Intern Med,2007,146:857-867.

[3] 朱润秀, 袁军, 李攀,等. 急性脑梗死静脉溶栓后脑出血转化的相关因素分析[J]. 北京医学, 2016, 38(5):429-432.

[4] Marsh EB, Llinas RH, Schneider AL, et al. Predicting hemorrhagic transformation of acute ischemic stroke: prospective validation of the HeRS score[J]. Medicine, 2016, 95:e2430.

[5] 黄晓勇. 心房颤动脑栓塞患者脑微出血与出血转化间的关系[J]. 现代医药卫生, 2015, 31(22):3454-3455.

[6] Amp L W, Wilkins. Correction to: Restarting Anticoagulant Treatment After Intracranial Hemorrhage in Patients With Atrial Fibrillation and the Impact on Recurrent Stroke, Mortality, and Bleeding: A Nationwide Cohort Study[J]. Circulation, 2017, 135(7):e48.

[7] Johanna Pennlert.Optimal Timing of Anticoagulant Treatment After Intracerebral Hemorrhage in Patients With Atrial Fibrillation[J].Stroke. 2017;48:314-320.

第一作者：夏志丹，女，硕士研究生，药师，研究方向为临床药学，（电子信箱）542072648@qq.com。

通讯作者：胡琪，女，主管药师，研究方向为药理学，（电子信箱）827731381@qq.com。