心电图如何判断房室传导阻滞部位?

心电图如何判断房室传导阻滞部位 ?

曾凡玲

新津县人民医院心电图室 四川成都 611430

明确房室传导阻滞的部位是临床诊治的关键所在。希氏束电图能够准确识别房室传导阻滞的部位，但其具有创伤性，操作相对复杂。相对而言，根据心电图特征初步判断房室传导阻滞的部位，指导临床治疗，评估疾病预后。

一：房室传导阻滞

房室传导阻滞（atrioventricular block）是指心脏电激动传导过程中，心房与心室之间的电激动传导异常，可能诱发心律失常，导致心脏无法正常收缩、泵血。房室传导阻滞可能位于房室结、希氏束以及束支等不同部位。根据阻滞的程度不同，分成一度房室传导阻滞、二度房室传导阻滞与三度房室传导阻滞。一度患者一般并无明显症状。二度患者可无症状，若有症状，多表现出心悸、心搏暂停感觉。三度患者症状主要与心室率快慢、伴随疾病有关，如乏力、头晕、晕厥、心绞痛等，若并发有心力衰竭，还可能出现胸闷、活动受限以及气促等症状。随着社会老龄化趋势的加重，近些年房室传导阻滞发生率逐年升高，其临床诊治引起了人们的关注与重视。

二：心电图判断房室传导阻滞部位的依据

（1）P波形态时限。PR间期延长，若伴有P波形态时限改变，特别是先天性心脏病，提示可能存在心房水平阻滞。

（2）PR间期与RP间期的关系。①房室结相对不应期长，PR间期随着RP间期呈现出反变关系。浦肯野纤维的相对不应期较短，激动以及传导几乎是呈现出“全或无”状态，PR间期不会随着RP间期变化。②PR间期明显延长，说明可能是房室结传导障碍。③一度、二度房室传导阻滞PR间期随RP间期变化，提示阻滞位于房室结，若PR间期与RP间期并没有关系，则提示阻滞在希氏束以下。④二度Ⅰ型房室传导阻滞于QRS波群脱漏前，RP间期逐渐缩短，PR间期逐步延长，提示阻滞部位位于房室结。⑤二度Ⅱ型房室传导阻滞于QRS波群脱漏前，RP间期发生变化，但PR间期保持恒定不变，提示阻滞部位在希氏束以下的双侧束支。

（3）QRS波群形态时限。①QRS波群时限处于正常状态，阻滞通常位于房室结，但是传导延迟等同的双束支传导阻滞促使PR间期延长，出现窄QRS波群。②QRS波群宽大且畸形，提示阻滞可能位于房室结或者希氏束以下，但并无肯定诊断价值，可能是因为传导系统在不同水平阻滞的情况下会合并存在，但是急性前壁心肌梗死、二度Ⅱ型房室传导阻滞发生时出现宽QRS波群高度，说明可能是双侧束支传导阻滞。③一度房室传导阻滞合并束支传导阻滞，可能是房室结传导延迟且合并有一侧束支传导阻滞，或者是双侧束支一度传导阻滞，不过后者发生率更高。

（4）刺激迷走神经。通常来说，右侧的迷走神经多分布在窦房结，左侧多分布在房室结，刺激迷走神经一般仅仅促使房室结传导减慢，不会影响希氏束、双侧束支传导。对迷走神经进行刺激，房室传导阻滞如果加重，说明阻滞部位位于房室结水平，若阻滞程度减轻，说明阻滞部位位于希氏束或者双侧束支水平。

三：不同房室传导阻滞部位的特点

1. 心房阻滞

不完全性左房阻滞是由上房间束病变所致的，几乎对房室传导时间无影响，心电图检查显示，P波增宽至少0.12s，或者可见切迹、双峰，双峰间距≥0.04 s。

不完全性右房阻滞是由结间束病变所致的，对窦房结至房室结的传导时间存在不同程度上的影响，延缓房室传导。心电图检查显示，P波高尖，振幅增高至少0.25s，有时候可能表现出PR间期延长。三条结间束中任何一条或者多条发生病变，便可能导致P波发生变化。

心房阻滞通常是引起一度房室传导阻滞，二度、三度房室传导阻滞比较少见。

（二）房室结水平阻滞

一度房室传导阻滞90%阻滞部位在房室结，特别是伴有窄QRS波群、PR间期明显延长、PR间期与RP间期呈反变关系的情况。二度Ⅰ型房室传导阻滞伴窄QRS波群。心房颤动或者心房扑动合并房室传导阻滞的情况，75%表现为房室结水平阻滞，10%表现为希氏束阻滞，15%表现为双束支水平阻滞。阻滞部位位于房室结的患者大部分对阿托品治疗有反应。

（三）房室结以下传导阻滞

二度Ⅱ型或高度房室传导阻滞，心室夺获波形呈现出一侧束支或不同束支、分支组合阻滞型状态，且伴有心室漏博情况。慢性病因所致的三度房室传导阻滞，Marriott等学者认为90%是由于双侧束支阻滞所致的。急性前壁心肌梗死，房室传导阻滞一般表现为宽QRS波群。阿托品能够增快窦性心律，但是并不能改善房室结以下的传导，甚至会导致阻滞程度增加。