针刺结 合中药治疗慢性荨麻疹临床疗效的 Meta 分析

严家敏，王小雨，张琳琳

广州中医药大学针灸康复临床医学院，广东广州， 510120

摘要：【目的】系统评价针刺结合中药对照常规西药治疗慢性荨麻疹的临床疗效。【方法】计算机检索 Pubmed、Cochrane Library、EMbase、CBM、中国知网、万方和维普数据库中所有针刺结合中药治疗慢性荨麻疹的随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)，人工检索灰色文献和已发表研究的参考文献，检索时限截止至2019年10月。两名评价员独立筛入、提取符合标准的文献以及进行质量评估后，采用RevMan5.3软件进行 Meta分析。【结果】最终纳入10个RCT、共658例受试者，Meta分析结果显示针刺结合中药试验组有效率优于常规西药对照组：总有效率[OR值= 6.04，95%CI(3.85，9.45)],经Z检验，P=7.85，P＜0.00001,试验组与对照组疗效相比较差异具有统计学意义。【结论】此Meta分析结果揭示，针刺与中药结合治疗慢性荨麻疹具有较好的临床疗效，可在临床进行广泛推广。但由于纳入研究样本量小且文献质量不高,上述结论需要大量且高质量的样本论证才更具有说服力。

关键词：针刺；中药；慢性荨麻疹；Meta分析

荨麻疹，是一种斑丘疹，是高出皮肤，瘙痒明显，发作消退迅速，不留痕迹的过敏性皮肤病^[1]。中医名为“风疹块”，又因皮肤出现鲜红色或苍白色风团，时隐时现，称之为“瘾疹”。如发于眼睑、口唇等疏松部，水肿特别明显者则称之为“游风”。风团发无定处，存在数分钟或者数小时自行消退，常在一段时间内反复发作，超过一个月者，称之为慢性荨麻疹。流行病学调查显示任何年龄段人群均可发生慢性荨麻疹,而慢性自发性荨麻疹在全世界人口中患病率为0.5～1%。

目前，治疗慢性荨麻疹主要运用抗组胺药物，但使用这类药物的个体常常出现许多副作用。秦荣新^[2]的一项研究指出，在慢性荨麻疹的治疗中，单独运用这类药物效果并不理想，且多是对症下药，复发效率高。这使得西药在治疗慢性荨麻疹上有较大的局限性。针灸能避免长期服用西药对肝肾的损害及对药物的依赖。董美辰的一项研究证实：针灸可提高人体的免疫功能，改善机体的内环境的不平衡状态，并且针灸治疗荨麻疹总体和长期效果优于单纯西药治疗，并且不良反应少，可延长发病的间隔时间，作用较持久，并能预防疾病的进一步发展^[3]。针刺结合中药的治疗方法与西药相比，发挥两者相辅相成的作用，同时具有见效快、毒损作用小的特点，更迎合当代人求医治病整体效果的追求。目前，针药结合治疗慢性荨麻疹的RCT文献较多，临床运用具有一定的效果。为客观评价针药结合治疗慢性荨麻疹的临床效果，本研究从循证医学的角度出发，对纳入的文献进行Meta分析，为针药结合治疗慢性荨麻疹提供充分的循证医学证据，以有效地指导临床应用。

1. 资料与方法

   1. 检索方法

文献资料来源于已公开发表的针药结合治疗慢性荨麻疹的随机对照试验。计算机检索中国知网、万方、维普、PubMed等数据库。中文检索词为针刺、针灸、中药、汤剂、慢性荨麻疹、风疹、风团、皮肤瘙痒。英文检索词为acupuncture, traditional Chinese medicine, Chinese herbal medicine, chronic urticaria, urticaria,pruritus。文献检索截止时间为 2019年10月。

1. 2. 纳入标准

①研究类型：选用针刺结合中药疗法治疗慢性荨麻疹的RCT,设有治疗组和对照组；②研究对象：病例均为临床确诊的慢性荨麻疹患者，诊断标准和纳入标准以及疗程明确；③干预措施：试验组采用针刺结合中药治疗，对照组采用西药治疗；④结局指标：皆采用慢性荨麻疹临床有效率作为指标，即临床痊愈：无风团、红斑出现，无瘙痒；显效：发作时风团发作减少70%，瘙痒明显减轻；发作时风团发作减少30%以上，瘙痒症状明显减轻；无效：症状、体征无明显改善。

1. 3. 排除标准

①疗程和干预措施不明确的文献；②医案报道、综述类文献；③实验动物类文献；④Meta分析类文献。

1. 4. 资料提取

由两名评价员对文献内容进行提取，并对全文进行偏倚评估。提取内容包含：第一作者姓名、发表时间、样本量、样本的性别、平均年龄、干预措施、治疗疗程、结局、随机分配方法、盲法等。

1. 5. 质量分析

由两名评价员采用Cochrane偏倚风险评估工具对数据进行评估。若遇不同意见可协商。采取以下评价标准：①随机分配方法；②分配方案隐匿；③盲法；④结果数据的完整性；⑤选择性报告研究结果；⑥其他偏倚来源。评价结果以“Low risk”、“Unclear risk”、“High risk”表示。

1. 6. 统计学分析

采用Cochrane协作网提供RevMan5.3进行统计学分析。采用I²检验对研究间进行异质性分析，异质性程度用I²表示，不大于50%的I²值均可接受，如存在异质性则采用随机效应模型，否则使用固定效应模型，采用比值比（odds ratio，OR）表示效应指标，同时各效应量给出95%的可信区间(confidence interval，CI)。发表偏倚情况通过绘制漏斗图进行报告。

2. 结果

   1. 文献检索结果

根据关键词检索到416篇相关文献，经过筛查，剔除重复文献、综述类文献、非RCT、干预措施不合要求以及疗程不详的文献405篇，无法下载全文1篇，因此本研究最终纳入10篇，均为中文文献，合计658例慢性荨麻疹患者。

1. 2. 纳入文献基本特征

对纳入文献信息进行整理，基本特征详见表1。纳入研究的试验组均为针药结合疗法，对照组均为西药疗法，疗程及结局指标明确。

1. 3. 纳入研究的质量评价

本文纳入的10项研究的基线均具有可比性；1项研究^[4]采用随机数字表法，6项研究^［6-12］采用“随机”的方法分组，但未秒速具体情况；2项研究^[5,13]采用就诊顺序编号随机方法；无文献报道盲法及分配方案隐藏情况；不存在文献失访；所有文献均无选择性报告结果，所有文献不清楚是否存在其他偏倚来源。详情见表2、图1。

图1 纳入文献的偏倚分析

表1 纳入文献的基本特征

表2纳入文献的质量分析

1. 4. 疗效分析

本文纳入的10项研究均有明确的结局指标，采用森林图对其进行异质性检验，显示I² = 20％ ，表明纳入研究具有同质性,故采用固定效应模型；Meta分析结果显示[OR值= 6.04，95% CI（3.85，9.45)]，菱形位于中间线的右侧；经Z检验，P=7.85，P＜0.00001，试验组与对照组疗效相比较差异有统计学意义，表明试验组有效率优于对照组，详情见图 2。

图2 有效率Meta分析的森林图

1. 5. 漏斗图及结果分析

纳入的10项研究均采取临床有效率作为结局指标，对其作漏斗图，图形基本对称且集中分布于中间及两侧，漏斗图显示不存在明显发表偏倚。

图3 Meta分析漏斗图

3. 讨论

针灸和中药汤剂是中医特有的治疗疾病的手段，在中医基础理论的指导下对疾病进行辩证论治。中医对于慢性荨麻疹的治疗，根据“治风先治血”理论，针灸通常选曲池、足三里、血海、膈俞、三阴交等进行配穴，通过穴位配组，起疏解气血经络、调理人体脏腑气理的作用，从而缓解患者皮肤症状；中药常选用消风散、玉屏风散、桂枝麻黄赤小豆汤等，清除体内导致慢性荨麻疹发病的风、火、痰、湿、毒等，阻断发病根源，另可调理肌体、增强体质，具有一定的预防效果。因此，针药结合发挥各自的优势，在治疗慢性荨麻疹上可以达到较好的效果。同时，相比西药，针药结合的治疗方法产生的不良反应少，安全性更高。但是该疾病临床发病个体差异较大，仅凭的单一的临床案例对于验证针药结合的疗法的说服力不够强而有力，因此需要更充足的循证医学证明，才能使针刺结合中药这种治疗方法在临床得以广泛推广。此篇Meta分析为慢性荨麻疹的针药治疗提供了新的依据，既指导临床使用，同时也推动了中医药文化的发展。

但本研究也存在以下不足：①纳入文献均为中文文献，且存在部分文献无法下载全文的情况，无法利用数据从而造成样本量丢失；②纳入研究多来源于单一的临床案例，虽是随机对照研究，但仅有1篇研究采用随机数字表法，2篇研究采用就诊顺序的方法，其余随机性均未具体说明；③只有五篇研究报道了随访，无法判断复发率，疗效的总体预后情况未知；以上因素都会对本研究结果的质量有一定的影响。因此，未来需要设计更多大样本量、严谨且高质量的RCT来验证针药结合治疗慢性荨麻疹的临床疗效。

参考文献：

1. 卢传坚，郭洁.基于发病特点探讨慢性荨麻疹的治疗法则[J].中医杂志，2017，58(15）：1296-1307.

2. 秦荣新,张敏.慢性荨麻疹的西药治疗进展[J].山西医药杂志(下半月刊),2009,38(04):319-321.

3. 董美辰,陈以国.针灸治疗荨麻疹的作用及优势简析[J].中医药临床杂志,2018,30(12):2347-2350.

4. 叶桂红,黎婵.消风散加减配合针刺治疗慢性荨麻疹临床观察[J].实用中医药杂志,2018,34(03):299-300.

5. 叶险峰,李成文.针药结合治疗慢性荨麻疹48例[J].上海中医药杂志,2007，41(2):49-50.

6. 孙智玲,刘勇,陈路军.针药结合治疗慢性荨麻疹临床观察.实用中医药杂志,2017,33(3):239-239.

7. 张冰凌.桂枝汤加减配合针刺疗法治疗慢性荨麻疹30例临床疗效观察[J].海南医学,2013,24(16):2449-2450.

8. 朱东晓.针刺结合中药治疗慢性荨麻疹64例临床观察[J].中国中医药现代远程教育,2008,6(1):56-57.

9. 李敏,邹卫兵.加味消风散配合针刺疗法治疗慢性荨麻疹30例[J].江西中医药,2014,45(2):50-51.

10. 董子文.桂枝汤加减配合针刺疗法治疗慢性荨麻疹临床价值[J].中国保健营养，2019，29（9）：349.

11. 袁振涛,张素敏,张玉玉,李鸿利,马红霞,王建功.针药结合治疗慢性荨麻疹32例[J].江西中医药,2014,45(11):52-52.

12. 赵晶,李倩.消风散联合针刺治疗慢性荨麻疹的疗效评价[J].黑龙江科学,2019,10(14):134-135.

13. 陈北娇.桂枝汤加减配合针刺疗法治疗慢性荨麻疹临床疗效观察[J].实用妇科内分泌杂志(电子版),2017,4(27):27+29.