成人退变性脊柱侧凸的研究进展

成人退变性脊柱侧凸的研究进展

祝丰成 1 庞佳宁 2 付乐良 3 王云华 4 吴志雄 5 李海欣★

昆明市第二人民医院骨科 云南 昆明 650204

【摘要】】成人退变性侧弯（凸）是常见的脊柱外科疾病之一，常因病变节段的退行性改变、椎管狭窄、椎体滑移、椎节失稳、脊柱失衡等问题，而出现严重的腰背部疼痛、神经根性疼痛和间歇性跛行等症状，严重影响患者生活质量，同时给家庭及社会带来严重经济负担。目前关于退行性脊柱侧凸的发病机制尚不完全清楚，弄清退行性脊柱侧凸的发病机制并指导临床治疗，是广大脊柱外科学者致力于追求的目标。本文将就退行性脊柱侧凸发病机制、病情评估及治疗等做一综述。

【关键词】退行性；脊柱侧凸；发病机制；病情评估；治疗

窗体顶端

成人退变性脊柱侧弯 ( adult degenerative scoliosis，ADS) ，是指成年人由于椎间盘及关节突关节退行性改变而在冠状面上出现的侧凸。退行性脊柱侧凸多发生于脊柱的腰段，常由于病变节段的退行性改变而导致椎管狭窄、椎体滑移、椎节失稳、脊柱失衡等问题，出现严重的腰背痛、下肢痛和间歇性跛行等症状^［1］。研究表明脊柱侧弯是一种复杂的三维旋转畸形，因而在外科治疗中要着重彻底减压、恢复稳定，重建平衡。

1.发病机制及病理学特点

目前尚不完全清楚退行性脊柱侧凸的发病机制，一般认为病变节段的椎间盘髓核脱水，导致椎间隙高度降低，局部韧带松弛、稳定性降低，相应椎节活动过度，双侧小关节关节囊张力增加、关节面应力增加。由于局部的不稳定，脊柱可发生倾斜，椎间盘及关节突关节所受不对称应力大大增加，致使一侧的椎间隙狭窄，脊柱退变发展不均衡，脊柱向侧方形成弯曲。在发病的初期，部分侧凸有自行纠正的可能^［2］。随着病程发展，椎体向侧方倾斜、滑移并旋转，病变节段的椎弓根扭曲，脊柱向侧方弯曲超过局部肌肉韧带的代偿出现恶性循环。凹侧肌肉痉挛，相应侧脊柱承受的拉力增加，而凸侧肌肉疲劳，失去了对抗脊柱弯曲的力量，最终可导致脊柱完全丧失平衡^［3］。有学者认为退行性脊柱侧凸的发生可能与骨质疏松有关，但并不是主要原因^［4］。 成人退行性脊柱侧凸多累及胸腰段及腰椎，多在T11、12 - L5-S1 之间，顶椎最常位于L3、4或 L2、3间隙，常有L3、4椎体的旋转半脱位和 L4、5椎体倾斜，严重者出现矢面状和冠状面的失平衡。与青少年特发性脊柱侧凸不同，这类病人的侧凸僵硬、柔韧性差、组织结构紊乱，矫正困难; 其冠状面的 Cobb 角大小与手术效果没有明显的相关性，而腰椎前凸的恢复影响着治疗的结果^［5］。

2.临床表现

成人退行性脊柱侧凸的临床表现主要为腰背部疼痛、神经根性疼痛、间歇性跛行及马尾神经综合征。成人退行性脊柱侧凸累及脊柱及周围神经肌肉系统，不仅脊柱本身出现椎间盘突出、关节突关节脱位增生等改变，还会出现小神经卡压、肌肉痉挛疲劳等，这些因素均可能单独或共同造成腰背部的疼痛。矢状面的失平衡或平背畸形更容易引起病人的腰背部疼痛^［6］，故明确疼痛来源对于确定治疗方法极为重要，例如疼痛出现在脊柱的凸侧时考虑脊柱畸形以及肌力不平衡所导致肌肉劳损所致; 当疼痛出现在凹侧时，应考虑关节突关节退行性改变、椎间盘退行性改变或脊柱不稳。硬膜外封闭、选择性神经根阻滞、关节突阻滞、椎间盘造影以及其他一些诊断性检查对于确定致痛源及手术方式的选择具有决定性参考价值^［7］。下肢神经根性疼痛是椎管狭窄引起神经根受压缺血的表现，通常发生在侧凸的顶点部位，具有典型的神经定位表现。 Liu 等^［8］研究发现 L3 和 L4 的神经根受压主要是由于凹侧的椎间孔或其出口狭窄引起，L5 和 S1 的神经根受累考虑凸侧侧隐 窝狭窄引起。研究表明，前者对 Cobb 角大小的影响明显大于后者。当存在椎体侧方移位时，L3 和 L4 神经根受压的可能性要高于 L5 和 S1。与一般退变性疾病 ( 如椎管狭窄) 常见的 L5-S1 神经根受压不同，由于成人退行性脊柱侧凸顶点常位于 L3、4或 L2、3间隙，而且顶点常有旋转畸形和侧方滑移，其继发的神经根受压部位往往更广、更高，而且其分布和侧凸畸形解剖学特点有一定相关性^［9］。

3.病情评估

成人退行性脊柱侧凸患者的治疗方法选择有赖于详细的临床表现及影像资料评估。前者包括年龄、一般状况、侧凸病史、重要脏器功能及完善的骨科检查，比如疼痛的来源及性质、神经系统的定位检查、间歇性跛行病因的鉴别、侧凸的柔软性和躯干总体平衡状况等。要详细了解畸形病史、治疗及用药情况，评估疾病对病人心理造成的影响。详细了解患者对手术的期望值是满足患者满意度的关键因素。 影像学检查对成人退行性脊柱侧凸的评估至关重要。

4.外科治疗

成人退行性脊柱侧凸的治疗要以减轻或消除症状为主，不主张进行完美的矫形手术。单纯的腰椎侧凸，如果角度较小，没有严重的椎管狭窄、椎体滑脱及失稳，同时在矢状位和冠状位上基本保持平衡，一般应该采取保守治疗。传统的保守治疗方法包括卧床休息、配戴支具保护、按摩理疗、腰背肌功能锻炼、止痛药物、椎管内封闭等，虽然已有学者证实支具和按摩并不具有长期疗效，但上述措施常使患者的临床症状出现不同程度的缓解

^［10］。 经保守治疗无效的患者，在全身情况允许下应行手术治疗。手术治疗时，应当根据患者的临床表现和影像学检查确定症状的来源，除了要解决椎管狭窄、椎体滑脱、椎间失稳的问题，还应考虑整个脊柱的矢状面、冠状面的平衡问题，尽可能矫正畸形，恢复脊柱的正常排列，尤其是重建腰椎的生理性前凸。许多学者已经证实良好的矢状面平衡比矫正侧凸畸形更为重要，与良好的术后治疗效果明显相关^［11］。在手术治疗时，也应重点纠正椎体的侧方移位^［12］。手术治疗的入路选择依赖于致痛节段、弯曲的柔韧性、远端椎体的倾斜度和弯曲的范围。手术减压后，可以根据畸形的程度使用内固定器械进行矫形，并进行植骨融合。常用的手术方式包括: 单纯椎管减压; 多节段开窗或蝶形减压; 椎管减压、后路融合内固定术; 椎管减压并前、后路融合和后路内固定术。其中后路融合内固定可分为短节段融合固定和长节段融合固定两种情况。也有作者在行椎管减压后，采用 Smith - Peterson 截骨 + 椎弓根螺钉内固定术来重建脊柱冠状面和矢状面的平衡^［13］。不论采用何种手术方法，获得稳固的融合是能否取得理想疗效的关键。

综上所述，成人退变性脊柱侧弯是脊柱发生三维畸形，患者年龄大且常存在脊柱椎管狭窄、刚性或僵硬的侧弯、基础疾病及低骨量。常会表现出腰背痛、神经根性症状 及间歇性跛行。因此外科治疗ADS具有挑战性。治疗时需要考虑的几个核心问题：①神经管减压；②恢复椎体间稳定；③重建脊柱平衡，适当矫正椎体旋转、畸形；④适当加固骶骨或髂骨、优化成骨和融合的条件；总而言之，ADS 虽然是一种复杂且外科治疗比较困难的疾病， 但手术成功的话能获得患者较高的满意度。

参考文献:

［1］ Herkowitz HN， Kurz LT. Degenerative lumbar spondylolisthesis with spinal stenosis: a prospective study comparing decompression with decompression and intertransverse process arthrodesis［J］ . J Bone Joint Surg Am， 1991， 73:802 －808.

［2］ Murata Y， Takahashi K， Eiji － Hanaoka E. Changes in scoliotic curvature and lordotic angle during the early phase of degenerative lumbar scoliosis ［ J］ . Spine， 2002， 20:2268 －2273.

［3］ Ploumis A， Transfeldt EE， Gilbert T J， et al. Degenerative lumbar scoliosis: radiographic correlation of lateral rotatory olisthesis with neural canal dimensions［ J］ . Spine， 2006， 31:2353 －2358.

［4］ Daffner SD， Vaccaro AR. Adult degenerative lumbar scoliosis［J］ . Am J Orthop， 2003， 2:77 －82.

［5］ Glassman SD， Bridwell KH， Dimar JR， et al. The impact of positive sagittal balance in adult spinal deformity［ J］ . Spine， 2005， 18:2024 －2029.

［6］ Jang JS， Lee SH， Min JH， et al. Changes in sagittal alignment after resto ration of lower lumbar lordosis in patients with degenerative flat back syndrome［ J］ . J Neurosurg Spine， 2007， 7:387 －392.

［7］ Weidenbaum M. Considerations for focused surgical intervention in the presence of adult spinal deformity［ J］ . Spine， 2006， 31:139 －143.

［8］ Liu H， Ishihara H， Kanamori M， et al. Characteristics of nerve root compression caused by degenerative lumbar spinal stenosis with scoliosis［ J］ . Spine， 2003， 3:524 －529.

［9］ Kobayashi T， Atsuta Y， Takemitsu M， et al. A prospective study of De Novo scoliosis in a community based cohort［J］ . Spine， 2006， 2: 178 －182.

［10］ Schwab F， Fegoun AB， Gamez L， et al. A lumbar classification of scoliosis in the adult patient: preliminary approach［ J］ . Spine， 2005， 30:1670－1673.

［11］ Schwab F， Farcy JP， Bridwell K， et al. A clinical impact classification of scoliosis in the adult［ J］ . Spine， 2006， 31:2109 －2114.

［12］ Weidenbaum M. Considerations for focused surgical intervention in the presence of adult spinal deformity［ J］ . Spine， 2006， 31:139 －143.

［13］ 袁华澄，游戊己，林晓毅，等 . Smith － Peterson 截骨术治疗退行性腰 椎侧凸畸形［ J］ . 中国矫形外科杂志， 2010， 9:721 －724.