论如何加强电子病案规范化管理

论如何加强电子病案规范化管理

倪世峰

铜陵市人民医院病案室 安徽省铜陵市 244000

【摘 要】电子病案关系到病患的个人病历信息，但我国医院对于电子病案的管理处于萌芽阶段，在电子病案的规范化管理上存在诸多问题，以前的病案多为纸质档案，但病案的存储上占据较大的空间，需要较多的人力成本。而电子病案的实施，改变病例档案的存储方式，提高病案的查询效率，节约查找的时间成本，电子病案的开展，医生在病案的书写上更加的方便快捷，但面临的弊端也随之产生，在电子病案的管理上存在漏洞，导致病患的病例信息在医院单独存储，无法做到异地医院电子病案的共享。

【关键词】电子病案；规范管理；立法问题；标准问题

电子病案的开展，相较于传统的纸质病案，其优势在于存储的方便和查询的快捷性，但在信息技术高速发展的事态下，对于电子病案的立法问题和标准问题，带来巨大的冲击挑战。电子病案在现代化发展中，并将经历电子信息化安全的防范，如何发挥电子病案的优势，成为社会关注的重点。为实现电子病案科学化、规范化、安全化、高效化的管理，需要借助信息技术手段，建立完善化、严谨化的电子病案管理平台和立法制度的完善，为电子病案的规范化管理奠定标准基础。

1电子病案应用中面临的问题

1.1电子病案的标准化问题

电子病案的标准化分为技术标准和代码标准两种，由于我国的电子病案管理起步较晚，导致各个医院使用的电子病案存储软件不统一，但各家的医院系统又要彰显自己的管理优势，极其不愿统一电子病案的社会统一管理。各个医院的病案系统都是单独存在的，将病案提供给卫生公共服务系统，但由于技术标准化的不一致，造成病案共享管理的困难。公共卫生系统秉持着服务病人的宗旨，却没有充分发挥病案共享的功能，问题在于技术标准化建立得不够严谨。在全球病案的技术标准化建立上，没有哪个国家完善的电子病案管理体系，而我国对于电子病案的发展目标，是实现全国病案的网络异地医院共享，则需要借助代码技术的提升，代码技术的应用，将病患每次的病例信息存储至代码中，通过代码实现病案的共存和共享，为以后的医疗事业发展提供病案的资源共享。

1.2电子病案的立法问题

电子病案的立法问题主要表现在法律的效力和隐私权的问题。电子病案必将借助网络系统进行存储和查询，网络的弊端在于技术的安全问题，电子病案多为数据库的存储形式，而且病案属于各个医院分离的形态进行存放，在电子病案的内容中具有分离性和改动性，有些违法分子就是发现这一弊端，对患者的病案进行窃取和改动，造成个人信息以及病情隐私的泄露，但社会对于病案隐私泄露的立法问题不加重视，没有完善的立法条款和事实案例。病案包含患者的个人信息和医生的身段内容，有些病案甚至不需要经过病患手里，就存储至病案数据库。在医患的纠纷中，病案作为重要的法律文书，牵涉到重要病案资料举证功能，也是诉讼判决的重要法律依据，关系到病患和医院之间的自身权益。而电子病案在法律效益上没有规定的接线，相关部门提出切实可想的技术保证条款，明确以后电子病案实施的法律程序，为患者的病情隐私保驾护航。

1.3电子病案的规范化管理

电子病案的管理缺乏完善的系统康佳，电子病案由纸质病案进行录入，对于病案病患的签名没有指定的索引目标，造成电子病案签名审查的模糊，影响电子病案功能的发挥。面对签名的索引功能，医院和医疗公共相关部门应建立完善的医疗体系，明确系统的功能和规范流程，为电子病案的规范化管理，提供可靠的数据存储和识别功能，保证电子病案的安全管理，提高电子病案的管理质量。相关部门要提高技术人员的技能培养，对于电子病案管理存在的漏洞及时发现及时解决，建立权威的法律条款和技术保证规定，为正确引导电子病案的发展，提供数据的事实依据。

2电子病案的管理措施

2.1加强电子病案管理的制度化建设

由医疗质量管理委员会、医务部、各科室质控人员组成质控组织，负责对电子病案质量实施管理、督导和检查。细化病案管理规定，依据国家卫生部《病历书写基础规范》，结合“医院管理年活动”的具体要求，对病历书写质量进行严格检查和把关。电子病案在国际上已经由研究阶段进入了实用阶段，成为新世纪的新病案。电子病案其意义广大，它可以使医院实现从管病到管人，从管医疗到管健康的转变，真正体现－切以病人为中心的服务宗旨。它可以使区域性医疗资源共享，减少重复检查、重复用药，降低病人费用，最大程度方便病人的设想得到实现。它不单是医疗记录的新工具、新技术，而且以其实用、精确、规范、快捷，共享，极大地提高医院的工作质量、劳动效率.管理深度和服务水平。它组合了临床不同工作体系（如实验室检查、放射检查、药品管理和财务系统等，提供电子通信环境，实现信息共享，从而更大地促进病案管理的科学化和高效率。

2.2应用计算机技术进行病案管理

伴随着电子病案的实施，医院可以通过计算机建立适于自身发展的病案编号系统科学的病案分类、排列系统、完善的病案归档系统、完整的病案索引系统.以及科学的病案借阅系统和严格的病案追踪系统。上述系统能极大地降低病案管理人员的劳动强度，更促进病案管理的科学化和高效率，这是实现病案管理现代化的重要手段。应用条形码自动识别技术。随着计算机技术的迅速发展，较之更快速、更准确的条形码自动信息识别技术已被成功地应用于病案管理系统。如门诊挂号、就诊、化验、检查、病案追踪、缴费等，它可以克服电脑键盘输入容易出错和速度慢的缺点，从而使上述各项工作效率大大提高。应用录音听打系统，医生可应用该系统口述录音各种记录，所得录音经病案科专人打印或输入计算机，或经声音转为文字的新技术转入计算机存贮。此方式所获病案记录及时快捷，内容确切，质量也较高。

2.3电子病案系统的法律认定

将法律法规及卫生行政管理规定中对病历书写提出明确要求的内容，也是病历书写的最基本要求，各级医师必须做到的，有时限要求的内容。病案是法律性文书而涉及到法律方面的问题，电子病案是由计算机处理生成的，它将如何认可，这需要国家建立相应的法律法规，认定电子病案、缩微病案、纸质病案具有同等的法律效力，这样电子病案的管理模式才能真正建立起来。为保证资料真实性公正性和安全性，对进人系统的使用人员必须作严格的权限设定管理，设置专用密码，即对记录锁定，只能增补不能修改。

3结语

综上所述，在电子病案的应用上面临两个问题，一是电子病案标准化的问题，二是电子病案立法的问题。各个医院电子病案存储的软件不一致，造成病案格式的不统一，由于共享技术的薄弱，病人的病案没法进行卫生资源的共享。病案涉及病人的个人隐私，有些社会危害因素将成为病案盗取的不良手段和媒介，影响病患的个人利益，为社会的稳定造成困扰。因此面对标准问题和立法问题，应进行规范、合法、高效的病案管理。

参考文献

1. 胡毓秀.如何加强电子病案规范化管理[J].浙江档案，2020(5).

2. 朱浩.浅谈医院如何做好电子病案的规范化管理[J].数字通信世界，2017,000(010):281.

3. 刘敏荣.如何加强病案首页规范化填写[C]中国医院协会病案管理专业委员会学术会议，2019.