浅谈柴胡疏肝散加减治疗胆汁反流性胃炎应用体会

浅谈 柴胡疏肝散加减治疗胆汁反流性胃炎应用体会

杨世彰 杨红杰

华亭市第一人民医院 甘肃华亭 744100

摘要：柴胡疏肝散首见于《景岳全书·古方八阵·散阵》，原方用柴胡、陈皮、川芎、香附、枳壳、芍药、甘草，用于治“胁肋疼痛，寒热往来”。其方疏肝理气，和胃降逆，清热利胆，是治疗脾胃气虚、升降失常，肝失调达、气机郁滞，胃络失于通和的常用方，近年临床用于治疗胆汁反流性胃炎，疗效显著。

关键词：柴胡疏肝散；胆汁反流；胃炎

胆汁反流性胃炎属于中医“胃脘痛”、“嘈杂”、“吐酸”等范畴。本病虽在胃，但与肝胆关系密切，肝胆互为表里，胃胆同属六腑，均以通降为顺，胆汁的生成、排泄依靠于肝的疏泄，若情志不遂或手术损伤导致肝气郁结，木不疏土，胃失和降，则胆汁反流，上逆为病^[1]。《景岳全书•心腹痛》云：“无形者，痛在气分，……，但宜顺气，气顺则痛自愈矣。”治疗当以疏肝和胃利胆，行气止痛为法，用柴胡疏肝散加味治疗。柴胡，疏肝理气，清热散寒；陈皮，入肝散气，入胃和中；川芎，入血行气，入气活血；枳壳，降气散结，疏肝清郁；香附，芳香行气，入血化瘀；重用白芍合炙甘草，取缓急止痛之意。诸药合用，共奏疏肝利胆，理气和胃止痛之效^[2]。目前中医用柴胡疏肝散加减治疗各型胆汁反流性胃炎疗效确切，临床应用广泛。现举例如下：

案例一：

杨某某，男，40岁，司机，2019年7月21日初诊。因反复中上腹胀痛3年，加重1月来诊。患者3年来反复出现上腹胀痛，伴口苦，胸闷，嗳气，情绪变化或劳累后症状加重，休息后症状缓解。B超检查排除胆囊、胆总管、胰腺等疾病。2009年6月外院查胃镜提示：胃粘膜充血水肿，胃腔内见少量胆汁，确诊为胆汁反流性胃炎。同时给予服用吗丁啉、硫糖铝片治疗，疗效不佳，遂求治于中医。证见：面色如常，中上腹胀痛时作，口干，口苦，纳呆，情绪激动后疼痛加重，舌淡，苔薄，脉弦细。中医诊断为胃脘痛，证属肝气郁结，肝气夹胆汁横逆犯胃。治以疏肝和胃利胆，行气止痛，予柴胡疏肝散加减治疗。处方：柴胡15g，竹茹15g，白芍10g，延胡索20g，枳壳、川芎各12g，香附、陈皮、炙甘草各10g，旋覆花（包煎）10g，紫苏梗6g，大枣五枚。连服7剂后觉中上腹胀痛减轻，嗳气减，无明显恶心呕吐，大便秘结，三日一行，酌加柏子仁30g以润肠通便。原方服至1疗程后疼痛基本消失，仍见纳呆，脘痞，胸闷，气短，去川芎、延胡索、香附，酌加党参、黄芪、茯苓、白术各20g以健脾助运化。续服1疗程后症状消失。胃镜复查示胃粘膜充血水肿消失，胃腔内有清亮粘液，无胆汁。瞩畅情志，忌食生冷、油腻、辛辣、油炸食物。随访未见复发^[2]。

按语：患者为中年男性，上腹胀痛反复发作3年，发病前多有劳累或情绪变化等诱因。肝属木，为刚脏，性喜条达而主疏泄，忧思恼怒，气郁伤肝，肝气横逆，势必克脾犯胃，致气机阻滞，胃失和降而发胃痛；胃为阳土，喜润恶燥，为五脏六腑之大源，主受纳、腐熟水谷，其气以和降为顺，肝气犯胃，使胃失和降，则嗳气；胃病日久，累及脾脏，脾脏阳气受损，运化失职，清气不升，浊气不降，中焦升降失常，不得流通，则出现口干、口苦、纳呆等症状。根据症状、体征及相关检查，给出了相应诊断。 《内经》说：“木郁达之”。应该以疏肝解郁利胆，行气止痛为大法。调肝之法，首重散郁理气，故肝气之通达，成为调肝必须注意的问题。方用柴胡疏肝散加竹茹、延胡索、旋覆花、紫苏梗、大枣。

案例二：

李某某，女，50岁，2019年4月初诊。上腹部胀痛反复发作4年余，近半月来加重，进食后尤甚，痞满胀痛，伴有嗳气，时有恶心、吐苦水，食欲不振，口燥咽干，烦躁易怒，五心烦热，大便干结，舌红，苔少，脉细弦。胃镜检查示，胃粘膜散在充血红斑，水肿，伴有局灶浅表糜烂，以胃窦、胃角部明显；胃内见大量淡黄色液，质浊，并见幽门口有胆汁涌入胃内，十二指肠球部粘膜充血。病理：胃窦粘膜急、慢性炎症，伴有糜烂及部分炎性渗出。西医诊断为胆汁反流性胃炎。中医诊断为胃脘痛，肝郁阴虚证。方用柴胡疏肝散合沙参麦门冬汤加减。用药：柴胡、枳壳、香附各10g，白芍20g，沙参15g,麦冬15g，百合10g，生地20g，丹皮10g，茯苓10g，白术10g,火麻仁30g，甘草6g。每日3次，药进10剂，症状俱减，上腹稍有胀满，疼痛减轻，纳食增加，无嗳气呕吐，前方再进半月，诸症悉除，1月后复查胃镜：胃粘膜基本恢复正常，胃液色白质略浊，十二指肠球部充血消失。嘱其调饮食，随访后未见复发。

按语：《景岳全书•心腹痛》云：“痛有虚实……辨之之法，但当察其可按者为虚，拒按者为实；久痛者多虚，暴痛者多实；得食稍可者为虚，胀满畏食者为实；痛徐而缓，莫得其处者多虚，痛剧而坚，一定不移者为实。”患者反复上腹部胀痛4年余，病程较长，从虚实辨证来看，虚多于实，因实致虚，虚实夹杂

^[3]。胃有喜润恶燥之特性，胃不仅需要阳气的蒸化，更需要阴液的滋润，胃中阴液充足，有助于腐熟水谷和通降胃气。情志不畅，肝气郁结，横逆犯胃，则胃脘胀痛；气机郁滞，郁久化火，暗耗阴血，胃络失于濡润，腐熟无权，则食欲不振；胃阴不足，津液不能上承则出现口干咽燥；精液不足，大肠失润则大便干结；五心烦热，舌红少津，脉细弦，皆为阴虚内热之象。故诊断为胃脘痛，肝郁阴虚证。《证治汇补•郁症》指出“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先”。肝气郁结，应当以疏导理气为主。但郁本无形，用药不可过于猛烈，只能选用轻巧灵动之品使气机疏畅；又患者阴虚症状比较明显，应慎用辛温香燥之品，以免更伤胃阴，加重病情。清代叶天士指出：“阳明胃土，得阴自安”、“胃为阳土，非阴柔不肯协和”。

结语：本病的病机主要是肝胃不和，肝失疏泄，胃失和降，因此治疗上要疏肝利胆，恢复肝胆的疏泄功能，使胆汁得以正常下泻小肠，避免胆汁对胃粘膜再刺激，因此选用理气止痛代表方柴胡疏肝散加减，此方具有疏肝解郁、消炎利胆、调和肝脾、健脾和胃的功效，用于本病的治疗，药证合拍，故疗效显著。

参考文献：

[1]王琳.柴胡疏肝散加减治疗胃食管反流病疗效观察.当代医学，2011,17(23):153.

[2]瞿梅.柴胡疏肝散加减治疗胆汁反流性胃炎33例疗效观察.新中医，2001,33(9):23.

[3]周仲瑛.中医内科学[M].新世纪第二版.北京：中国中医药出版社，2007：193—195.

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