非热觉热敏穴与透热觉热敏穴施灸治疗膝骨性关节炎的临床研究

非热觉热敏穴与透热觉热敏穴施灸治疗膝骨性关节炎的临床研究

王智琴 焦琳 李梅通讯作者 黄珍珠 罗莹华

江西中医药大学附属医院针灸科 江西 330006

摘要：目的 观察非热觉热敏穴施灸与透热觉热敏穴施灸治疗膝骨性关节炎的临床疗效差异,为热敏灸治疗KOA选穴提供科学依据。方法 选择60例KOA患者,在膝关节周围按热敏灸操作步骤探查出热敏穴,分为非热觉热敏穴组(治疗组) 和透热觉热敏穴组(对照组),每组30例，给予饱和消敏灸量，连续治疗6 d 为1个疗程，总共4个疗程，治疗前、后应用Lysholm 膝关节功能评分表进行疗效评价。结果 两组患者在总疗程后膝关节疼痛、膝关节肿胀、膝关节日常活动能力评分均较治疗前改善( P＜0.05)。治疗组总有效率为90.0%，对照组为83.33%，治疗组总有效率优于对照组( P ＜0.05)。结论 非热觉热敏穴和透热觉热敏穴治疗膝骨性关节炎均有效，其中非热觉热敏穴组疗效优于透热觉热敏穴组。

关键词: 热敏穴； 膝骨性关节炎；疗效

膝骨性关节炎( knee osteoarthritis，KOA)以反复发作的膝关节疼痛、僵硬、肿大及关节功能活动障碍为主要临床表现,长时间不治愈者则会导致膝关节畸形，严重影响患者的社交活动及生存质量^［1］。膝骨关节炎中老年多见，女性多于男性，该病60岁以上人群患病率达50％，75岁以上的人群患病率可达85％，是影响中老年人活动、生活质量的最主要原因之一^［2］。近10余年来热敏灸治疗膝骨性关节炎的临床研究文献，均表明热敏灸治疗KOA效果明显，但研究多从作用机制、临床疗效、影响因素 (灸材、灸法、灸量、灸位、灸感的有无)等方面进行概述，不同热敏灸感对疗效的影响少有报道，前期研究可知灸感是影响灸效的重要因素之一。因此本研究以膝骨性关节炎患者为对象，观察非热觉热敏穴施灸与透热觉热敏穴施灸治疗膝骨性关节炎的临床疗效差异，为热敏灸治疗膝骨性关节炎的选穴提供科学依据。

1 临床资料

1.1 分组

选择2019 年1 月—2020 年7月江西中医药大学附属医院针灸科住院部符合相关诊断标准的膝骨性关节炎患者，充分暴露膝关节,用点燃的艾条在患者膝关节周围(阴陵泉-阳陵泉-梁丘-血海穴组成的区域内),探查热敏穴，区分非热觉热敏穴组(治疗组) 和透热觉热敏穴组(对照组)，2 组患者均以收满30例为止。

1．2 一般资料

对照组，男3例，女27例，年龄范围51～ 80岁，平均( 61．1± 1．1) 岁; 病程0.5 ～ 360 月，平均( 57．33 ± 1．5) 月； 膝关节功能评分36 ～ 56 分，平均( 40．1± 3．8) 分。治疗组，男7 例，女23例，年龄范围50 ～76 岁，平均( 64．2 ± 1．2) 岁; 病程1 ～ 360个月，平均(61.02 ± 2． 3) 月；膝关节功能评分31 ～ 61分，平均( 39．5 ± 5．8) 分。2 组患者的基线资料比较，P＞ 0.05，差异无统计学意义，可进行下一步研究。

1.3 诊断标准

1.3.1本课题主要研究膝骨性关节炎的临床治疗,KOA 的西医诊断标准，采用1995年美国风湿病学会( American RheumaticAssociation，ARA) KOA 的西医诊断标准^［1］，结合参照2018年中华医学会骨科学分会修订的《中国骨关节炎诊疗指南》，同时根据患者的临床表现、体征和影像学等辅助检查以拟定本病研究的入组诊断：

①近1 个月内反复膝关节疼痛；

②X 线片( 站立或负重位) 提示关节间隙狭窄，软骨下骨硬化和（或）囊性变，关节缘骨赘形成；

③年龄≥45 岁；

④晨僵≤30 min；

⑤活动时骨摩擦音（感）。

满足① +②或① +④ +⑤ 或① +③+④ +⑤ 者均可诊断KOA。

1.3.2 纳入标准

①符合上述诊断标准的KOA，男女不限，年龄50～80 岁；②探查有非热觉灸感或透热灸感者； ③膝关节的疼痛评分( VAS)在3 分以上； ④意识清楚，主动配合，无神经系统疾病及精神病史； ⑤签署《江西中医药大学附属医院针灸科膝骨性关节炎科研知情同意书》，自愿进行临床观察，并能坚持完成疗程者。

1.3.3 排除标准:

①妊娠或哺乳期妇女；合并有心脑血管、肝、肾和造血系统等严重危及生命的原发性疾病以及精神病患者；②合并或伴发有肿瘤、风湿类风湿性关节炎、痛风、结核病、化脓性感染者。③具有实施膝关节手术指征者: 膝关节间隙显著狭窄、关节内有游离骨片及骨折等。④某种原因未按规定接受或完成治疗而无法判断疗效或资料不全者；⑤拒绝填写《江西中医药大学附属医院针灸科膝骨性关节炎科研知情同意书》者。

2 方法

2.1 热敏化腧穴的探查: (1)环境:诊室保持安静, 室内温度保持在24 -30℃；(2)体位:选择舒适、充分暴露病位的体位；(3) 探查工具: 特制精艾绒艾条，规格:直径22 mm×长度160 cm；(4) 探查方法:选择仰卧体位,充分暴露膝关节,用点燃的艾条在患者膝关节周围(阴陵泉-阳陵泉-梁丘-血海穴组成的区域内), 距离皮肤3 cm左右施行温和灸, 当患者感受到艾热发生透热(艾热从施灸部位皮肤表面直接向深部组织穿透) 或非热感觉(酸、胀、压、重、痛、麻、冷等)时,该探察穴点为透热觉热敏化腧穴或非热觉热敏化腧穴。重复上述步骤, 直至所有的透热觉热敏化腧穴或非热觉热敏化腧穴全部被探查出。

2. 2 对照组的治疗方法

选择上述透热觉热敏化腧穴实施艾条温和悬灸, 每日1次, 每次施灸以该穴热敏灸感消失为度，时间约45分钟, 连续治疗6 d 为1 个疗程，总共4个疗程，共治疗24次, 治疗前、后进行疗效评价。

2. 3 治疗组的治疗方法

选择上述非热觉热敏化腧穴实施艾条温和悬灸, 每日1次, 每次施灸时间以该穴热敏灸感消失为度,约45分钟，连续治疗6 d 为1 个疗程，总共4 个疗程，共治疗24次, 治疗前、后进行疗效评价。

2.4 观察指标评价

2.4.1 膝关节的疼痛评分

总疗程前后医者应用视觉模拟疼痛量表( visualanalogue scale，VAS) 评定。VAS 评分采取100 mm的线段，两端中一端表示“无痛”( 0 分) 和“剧烈疼痛”( 100 分) 。患者根据其感受疼痛的程度，在线段的标尺上相应部位作标记，“无痛”端至记号之间的距离即为评分数值。其中0 mm 记录为0 分； 10 ～40 mm( 包括40 mm) 记录1 分；40 ～ 80 mm( 包括80mm) 记录2 分； 80 ～ 100 mm( 包括100 mm) 记录3分。

2.4.2 膝关节肿胀度评分( 分级评分法)

膝关节无肿胀，计0 分；膝关节相对正常健康人稍肿胀，计1 分；膝关节肿胀与髌骨相平，计2 分；膝关节肿胀明显高于髌骨，计3 分。

2.4.3 日常活动能力评分

由患者记录早上醒来时出现的膝关节僵硬至消失之间的持续时间，无晨僵计0 分；晨僵时间≤15min 计1 分；晨僵时间在15 ～ 30 min 计2 分；晨僵时间≥30 min 计3 分。活动中包括4 个项目评分，即坐位变站位、上下台阶、单腿站立、下肢深蹲，活动自如计0 分；活动轻度受限计1 分；活动明显受限计2分；不能活动计3 分。

2.5 疗效判定标准：

应用临床上较为广泛且公认的Lysholm 膝关节功能评分来判定^［3-4］，评分重点包括之前是否跛行、是否需要支持物、有无绞痛感、关节不稳情况以及现在有无疼痛感、有无关节肿胀、上下楼梯有无困难、下蹲有无困难等8 大项35 个小项分列评价。按百分制进行膝关节功能量化制定评价标准: 显效:大于70 分；进步: 51 ～ 70 分；改善: 31 ～ 50 分；无效:30 分以下；其中有效= 显效+ 进步。

2.6 统计方法

应用SPSS 19．0 版的统计软件进行统计学分析，所有数据进行正态性检验，总疗程前后的膝关节疼痛、膝关节肿胀、日常活动能力属于计量资料，用均数±标准差(x ± s) 表示，组间比较采用独立样本t 检验。计数资料即治疗后患者显效、进步、改善、无效以及统计总有效数采用率表示，采用χ² 检验；以P ＜0．05为差异有统计学意义，以P≤0.01作为有高度显著性统计学意义。

3 结果

3.1 两组患者治疗前后膝关节疼痛、膝关节肿胀度、膝关节日常活动能力评分比较

两组患者治疗后膝关节疼痛、膝关节肿胀度、膝关节日常活动能力均较前改善( P＜0.05) ，且治疗组较对照组改善更明显( P＜0．05) ，结果见表1。

表1 两组患者治疗前后膝关节疼痛、膝关节肿胀、膝关节日常活动能力评分比较(x±s; n = 30)

注: 与本组治疗前比较* P ＜ 0．05 ; 与对照组治疗后比较△P ＜ 0．05。

3.2 两组患者临床疗效比较

经过治疗，治疗组患者总有效率为90.0%，优于对照组的83.33%，两组临床疾病疗效差异有统计学意义P ＜0.05，结果见表2。

表2 两组患者临床疗效比较( n = 30)

注: 与对照组比较P ＜ 0．05。

4 讨论

膝骨性关节炎属中医“骨痹”范畴，其病机《素问·气穴论篇》中有表述“积寒留舍，荣卫不居，卷肉缩筋，肋肘不得伸，内为骨痹。”意为本病多因风、寒、湿阻滞经络，导致气血凝滞、运行不畅而发疼痛。随着KOA病情进展，软骨与骨组织发生不可逆转的退行性改变，目前缺乏有效的治疗手段能够完全重建退变膝关节的结构和功能，治疗的主要目的在于缓解疼痛、矫正关节畸形、阻止或延缓疾病进展、保护或改善关节功能以及提高患者生活质量。根据“疾病的体表反应点就是最佳治疗点”与“不同表现形式的反应点有其相对特异的适宜刺激方式”的针灸学普遍规律及既往临床研究结果^{［5 － 7］}。且热敏灸能够温经通络、祛寒逐痹，促进气血运行，缓解疼痛，因而膝骨性关节炎就是热敏灸常见的适宜病症之一。热敏灸治疗以病机为切入点，使“骨痹”之“不通则痛”转换为“通则不痛”。热敏灸治疗膝骨性关节炎能有效改善患者的膝关节病情，提高其生活质量，以其不用针、无伤害、无痛苦、无副作用及效果显著等优点显示出独特的优势，临床接受度普遍较高。

《内经》载：“所言节者，神气之所游行出入也．非皮肉筋骨也……”也就是说腧穴是神气(正气)出入的地方，不是体表固定的皮肉筋骨。热敏灸技术的成功得益于对腧穴内涵的重新审视，陈日新教授认为，腧穴是分布于体表的个体化的、动态的、敏化部位，而不是分布于体表的固定解剖部位。腧穴有静息态和敏化态2种不同的状态，敏化态的腧穴是疾病的反应点，而静息态的腧穴是体表的部位。随着疾病的发生和痊愈，腧穴的2种状态是可以互相转化的。即疾病发生，体表的静息态的部位会转化为敏化态穴位，而随着疾病的好转或者痊愈，敏化态的穴位会转化为静息态的部位^［8］。热敏态腧穴是敏化腧穴的新类型，用艾热刺激热敏态腧穴会产生“小刺激，大反应”，实现了刺激手段与穴位敏化类型的精准对位，有效开启了内源性热敏调控的新途径^［9-10］，达到中医针灸高效、速效的治疗效果，正如《灵枢·九针十二原》所述：“气至而有效，效之信，若风之吹云，明乎若见苍天，刺之道毕矣”。敏化态腧穴是治疗疾病的最佳刺激部位，而敏化态腧穴是个体化的、动态的、敏化部位，也就是说敏化态腧穴在不同个体、不同疾病、疾病的不同阶段其分布位置是不一样的。敏化态腧穴虽然具有动态特征，但也表现出理化性质的变化、对外界刺激的敏感性增加、形态学的改变等特征，所以临证取穴时，可以根据其以上特征，选用相应的手段进行探查，从而判定敏化态腧穴的具体分布部位，故而穴位探查是选取敏化态腧穴的必需手段。热敏腧穴是处于敏化状态的腧穴，是临床新发现的一类疾病反应点。热敏化腧穴是治疗疾病的最佳刺激部位，广泛存在于临床多个疾病中，呈现一定的普遍性。艾条悬灸热敏化腧穴能产生透热(艾热从施灸部位皮肤表面直接向深部组织穿透)、扩热(以施灸点为中心向周围扩散)、传热(灸热从施灸点开始循某一方向传导)、局部不(微)热远部热、表面不( 微) 热深部热和非热感觉(酸、胀、压、重、痛、麻、冷等)等经络感传活动，达到气至病所的临床效应，从而取得比普通针灸疗效更佳的临床疗效。热敏灸治疗要掌握16字要决：探感定位，辨敏施灸，量因人异，敏消量足^[8]。应用探感定位二步法，有效地解决了热敏化腧穴的动态分布和艾灸灸位相对固定的矛盾，严格遵循机体的客观需求，选用艾热手段刺激热敏化腧穴，实现了刺激方式与刺激部位的精准匹配^[11_13]。

影响热敏灸疗效重要因素有灸材、灸量、灸位、灸感等，本研究在以往有无灸感对临床疗效的影响之基础上，首次探索不同灸感对临床疗效的影响。以膝骨性关节炎患者为研究对象，采用单盲、随机、对照的试验设计，采用非热觉热敏穴施灸治疗KOA，并与透热觉热敏穴施灸治疗KOA进行临床研究对比观察，观察二者治疗KOA的临床疗效差异，为热敏灸治疗KOA的选穴提供科学依据。本研究中两组患者在总疗程后膝关节疼痛、膝关节肿胀、膝关节日常活动能力评分均较治疗前改善，但治疗组以上各指标较对照组改善更明显，治疗组总有效率优于对照组。膝骨性关节炎的临床研究，尚缺乏系统的对比评价和较为客观的指标支撑，本研究采取国际公认并针对临床实际而拟制的评价指标来观察非热觉热敏穴施灸与透热觉热敏穴施灸治疗膝骨性关节炎的临床疗效差异,具备一定的可行性。

热敏灸技术重视穴位状态的选择，顺应机体本能需求，用艾热手段刺激热敏态腧穴，遵循机体自然反应，实现了个体化饱和灸量，取得了非常满意的治疗效果。热敏灸在针灸临床中的成功应用提示我们，动态把握腧穴状态，按需施治是针灸临床起效的关键。

参与文献

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江西省卫生健康委中医药管理局 中医药科研课题 立项编号：2019A082