如何稳定妊娠糖尿病患者的血糖？

如何稳定妊娠糖尿病患者的血糖？

郑春玲

达川区中医医院 四川达州 635000

在妊娠前糖代谢处于正常状态或存在潜在糖耐量减退，而于妊娠期间表现出糖代谢紊乱或予以确诊的糖尿病患者被称为妊娠糖尿病（GDM），系高危妊娠的一种。在全世界范围内，GDM均具高发性特点，且因其对母婴健康均可产生近远期不良影响，而获广泛关注。本文即针对其高危因素、危害以及所采取的可促使血糖水平保持稳定的有效管理措施予以一一阐述，以为借鉴。

一、妊娠糖尿病的危害

GDM对母儿均存在较大危害，对于母亲而言，可增加妊娠期高血压综合征、酮症酸中毒、先兆流产、子痫、胎盘早剥、产后出血等不良妊娠结局风险，同时产妇远期再次罹患GDM或发展为2型糖尿病的风险相较正常糖代谢水平的女性更高，同时可增加心脑血管疾病罹患风险，对其终身健康均为潜在威胁。对于子代的影响则为巨大儿、心血管与中枢神经系统发育畸形、难产、宫内窘迫、肺成熟延迟，乃至于死亡等风险明显增加，同时除围产期风险外，宫内高血糖暴露还可对子代产生较为长远的影响，使其成年后肥胖与糖尿病发生率相较正常孕妇子代明显增加。且有证据显示，妊娠期宫内高血糖对于胎儿神经系统造成的负面影响或可延续至子代远期学习能力、认知功能，增加孤独症、多动症发病率。

二、妊娠糖尿病的综合管理措施

（一）医学营养治疗

医学营养治疗涉及到多学科，系GDM基础治疗，其目标是经由教育对患者膳食结构予以规范，以使患者于妊娠期呈现出合理的体重增加，并对血糖予以良好控制，预防各并发症发生。在目前获得公认的膳食推荐涵括低血糖指数、高复合物碳水化合物、高膳食纤维、低饱和脂肪酸等。有研究称，推荐膳食可对GDM血糖水平予以良好控制，进而降低并发症率。但对于最佳配餐方案仍待更深入的探索。

1. 能量供求平衡

对于GDM患者膳食摄入应遵循能量的供应可使胎儿正常生长发育需求以及母体合理代谢需求均得以满足，最大程度促进妊娠结局优化。中华医学会建议妊娠期体重增加幅度应在7~11.5kg，避免增长幅度过大，增加妊娠并发症几率；同时过少的体重增加或可导致胎儿宫内发育迟缓。

（2）餐次安排

建议GDM患者饮食遵循少食多餐、定时定量原则，早中晚三餐能量所占比为10%~15%/30%/30%，加餐能量于5%~10%范围控制。国外指南提出于晚餐后摄入少量加餐，可有效防范饥饿性酮症、低血糖发生。

（3）营养素摄入

碳水化合物（CHO）摄入量的控制为营养治疗基础，主要可对餐后血糖、血酮产生影响。对于其推荐量，应以血糖水平、饥饿感、酮体水平等为依据，孕妇的推荐量在150~175g/d，占总热量的50%~60%。复杂CHO即粗粮、豆类以及含淀粉的蔬菜等的摄入可使GDM患者餐后血糖水平上升趋势延缓，高复合CHO/低脂肪饮食可对IR予以改善，并实现血糖目标值，降低胎儿肥胖率。

血糖指数（GI）对于GDM患者而言，为其进行CHO选择时的重要指标，低GI饮食更有利于患者血糖控制，比如燕麦、糙米、豆类等，可使血糖峰值于正常时间范围内维持，在无明显不良反应前提条件下实现患者糖尿量水平以及不良妊娠结局的改善。可培训患者“CHO计数法”，以使其以自身血糖为依据进行CHO摄入量的调整，以更平稳和灵活的实现血糖控制。

GDM患者因脂质代谢出现异常，故巨大儿比率较高。因此对于饱和脂肪酸摄入量应予以严格控制，包括全脂奶制品、胆固醇的摄入等，其量应不超过总摄入量7%。有研究称，对于单不饱和脂肪酸，其可使GDM患者血糖水平、胰岛素抵抗指数均有所下降。故在控制总能量摄入的同时，应适当增加不饱和脂肪酸摄入，比如Omega-3，当其与维生素E合用，可使新生儿高胆红素血症风险降低。

对于蛋白质的摄入，推荐量在总能量的15~20%，首选优质蛋白，比如鱼、蛋、奶等，对于高蛋白饮食减重不予推荐。有研究称，适当增加大豆蛋白，可使FPG、TG含量均呈下降态势。

对于其他营养素，应确保维生素与矿物质的充足摄取，必要时进行铁、钙剂补充，同时适当补充叶酸，以减少胎儿神经管缺陷风险。此外，可服用定制GDM营养液，可起到正常饮食无法比拟的降血糖作用。

（二）运动疗法

运动为GDM所采取的综合治疗手段之一，与饮食相同具有无法取代的作用。经对相关文献分析，运动疗法对于大多数GDM患者而言，可显著降低其餐后血糖、空腹血糖，且并未增加孕期不良事件。因运动可使胰岛素敏感性增加，提高肌肉对于血糖的利用度，促进糖原合成，从而改善患者糖耐量，促使血糖于正常范围值内稳定保持。

（1）运动方式选取

GDM为较为特殊的一种糖尿病分型，对其运动方式的选取应以有氧运动为主，包括低强度的散步、瑜伽和轻微的伸展运动等。其中健步走可使心肺功能、免疫力增强；哑铃、阻力器械等抗阻力运动可使血糖水平得以改善；将二者结合可对血糖水平予以有效控制，促进机体健康。

2. 运动频次与时间

有氧运动可从15min/次开始渐次增加至30~45min/次，每周4次，也可采用间歇法，每运动15min休息5min，间歇循环，共运动60min。规律性的有氧运动不可呈2d以上终端，因被运动改善的胰岛素抵抗、葡萄糖增加摄取作用最多可呈48h持续。

3. 运动强度

对于运动强度可采用谈话实验法测定，在运动过程中孕妇可正常交谈即为强度适宜。对于既往所采取的生活方式以静坐式为主时，在选择中度强度时应谨慎；而对于已经采取中度强度但血糖仍控制不佳者，可采用高强度间歇法，但需严密观察，有不适及时停止。随孕周增加，应逐渐减少阻力运动强度与频次。

（4）注意事项

有些存在风险与刺激性的运动项目，比如篮球、骑马、潜水、艺术体操等，不宜于孕期开展；另外合并妊娠中晚期阴道流血、子痫前期、前置胎盘、严重心脏病以及多胎妊娠者，为运动疗法绝对禁忌；运动中若有头晕、胸痛、胎动减少、出血、呼吸困难等不适，应立即停止，若症状不缓解则及时就医；在运动前应对血糖进行检测，低于4.0mmol/L，应先进行再运动，高于13.0mmol/L，应警惕酮症酸中毒，尽快就医；运动中摄取充足水分，室内保证适当温湿度。

（三）胰岛素管理

若经饮食与运动调整，GDM患者血糖仍未得到稳定控制，需给予胰岛素应用，因其不通过胎盘，并可行之有效的降低血糖，比如门冬胰岛素、赖脯人胰岛素等。每日于皮下进行多次注射，具体的剂量应结合患者血糖水平决定。口服降糖药物因会通过胎盘屏障，故并非GDM一线用药方案。

结语：

GDM系较为复杂的病理生理改变，具有较高的母儿风险，积极从医学营养、运动疗法以及胰岛素应用等方面加强管理，可优化血糖控制效果，有益于母婴健康。