基于奥马哈系统个案管理1例肝性脑病躁动患者的护理A case management based on Omaha system for the care of a patient with hepatic encephalopathy agitation

基于奥马哈系统个案管理 1例肝性脑病躁动患者的护理 A case management based on Omaha system for the care of a patient with hepatic encephalopathy agitation

周静、杨荷、刘晓兰、李园、武倩、周敏洁

南方医科大学南方医院，广东省广州市， 510000

摘要：总结我院1例肝性脑病躁动患者的护理措施

关键词：奥马哈系统、肝性脑病、躁动、护理

肝性脑病患者随着病情发展会出现意识障碍，躁动不安，易出现安全事件，临床上护理难度极大，跌倒、坠床、意外拔管、自伤及伤人不良事件发生风险高^[1]，这些与临床人力不足，患者操作不能配合，躁动不能控制相关。

肝性脑病躁动患者镇静治疗又与疾病存在冲突，不能随意使用镇静药物，躁动进行性加重，常规指导患者不能配合，护理遵循不施行强制暴力护理原则，既要保证患者及护理人员安全，又要控制患者躁动难度极大。针对这些问题，现从临床工作中摸索出一套有效方法用于诱导躁动患者恢复平静且配合操作，减少人力消耗，降低不良事件发生风险。本个案以奥马哈系统^[2]模式对详细内容报道如下：

1.病历介绍

彭**，女，41岁，已婚，汉族，2020-9-3入院，主诉:HbsAg阳性20余年，身目黄染6天。现病史：自述20余年前发现HBsAg阳性，偶有监测肝功能，未进行抗病毒治疗，7-14于外院行胚胎移植术；7-23因血HCG升高住院保胎；8-6外院查肝酶，始无异常，后呈上升趋势，予护肝及激素治疗，HBV-DNA5.79*10^9IU/ml；B超胆囊壁毛糙，停保胎药，护肝、抗病毒、改善凝血功能；8-20凝血指标异常PT：16.3s，INR1.77，改善凝血治疗；8-25胆红素升高TB：153.3μmol/L,激素减量；8-27停激素，清宫术终止妊娠出院；8-30身目黄染加重，乏力，再次入外院治疗，治疗效果欠佳；9-3转至我院，患者精神状态一般，体力状况较差，乏力，厌油腻，体力差，食欲差，睡眠差。既往史：既往多次胚胎移植术，2020-8-27清宫术，输血史但无输血反应，G6P0，收养1儿；辅助检查：腹腔内108mm液性暗区，定位于左侧卧位左侧下腹部，左髂前上棘至脐连线外1/3处进皮19mm见17mm液性暗区，建议超声引导下穿刺，9-17、9-20、9-23放腹水。实验室检查详见（表1）。主要治疗护理：护肝、护胃、抗感染、退黄、降血氨、改善凝血、补充白蛋白、利尿、补钾、抗病毒、调节肠道菌群；一级护理、低蛋白软食、记尿量、测血糖、监测生命体征、清洁+保留灌肠、含漱+口腔护理、脑科观察、低流量吸氧、管道护理、病情观察。9-16、9-19输注AB型血浆；9-12、9-16、9-21血浆置换术；9-17、9-20、9-23放腹水治疗；9-20--9-22康舒宁、法布莱士静脉滴注；

表1实验室检查结果

诊断：9-23诊断：1、肝衰竭合并肝性脑病；2、慢性乙型病毒性肝炎；3、早期人工流产

2.护理评估

2.1基本情况：身高155cm,体重 52.3 Kg，BMI21.7Kg/㎡；生命体征：T：36.6 ℃P: 111 次/分，呼吸 18 次/分，血压109/69mmHg，血氧饱和度 99%，近一周体温波动于36.6-39.6℃；脑科观察：瞳孔大小：左3.0mm，右3.0mm,对光反射：左（+）右（+）肌力：左上（+）左下（+）右上（+）右下（+），意识（++）2.2意识状态：意识模糊，谵妄，计算力及定向力下降，躁动不安；

2.3管道情况：腹腔引流管固定完好；右侧颈内静脉管道松脱，渗血；吸氧2升/分；

2.4症状体征：肝病面容，满月脸，全身皮肤及巩膜黄染，胸前散在蜘蛛痣,右上肢可见两处瘀斑,大小分别为3cm*3cm及4cm*4cm,腹部膨隆，移动性浊音阳性，双下肢中度水肿，扑翼样震颤；

2.5评估表

Bathel评分5分；NRS2002 3分;Braden压疮评分17分；child-pugh 13分，MELD 34分；焦虑自评量表62分，中度焦虑；

3.护理诊断

跌倒、坠床、拔管风险：与肝性脑病引起意识障碍，躁动不安有关

出血：凝血功能障碍有关

体温升高：与感染有关，感染部位不明

焦虑、恐惧：与病程长，疾病症状未缓解，预后差有关

体液过多：与低蛋白、肝硬化门静脉压力高有关

舒适度改变：与皮肤巩膜黄染有关

营养失调：低于机体需要量

知识缺乏：缺少疾病预防相关知识

4.护理措施

患者病情严重，护理措施复杂，预后差，本个案中遵医嘱针对患者病情给予对症护理，以下内容仅对患者躁动症状的特殊护理措施进行详细介绍。

4.1环境

①立即关掉病房电视机；②清理病房内不相关人员；③说话交谈声音降低音量；④上床挡，金属部分用软枕、棉被覆盖；⑤收走热水瓶，玻璃杯，锐器^[3]；⑥专人看护，禁止下床

4.2有效护理，保护管道

①家属握住患者双手，一则占用患者双手，转移注意，避免无意识牵拉管道；二则在患者有拔管动作时做好准备随时制止。②用不分指约束手套约束患者，患者仅表现为手部用力缩回动作，而无双手摘手套动作。③采取约束措施时2名家属协助，一人握住一只手，保证患者不随意挥动、乱抓，保证约束操作顺利进行。

4.3舒适护理

4.3.1患者颈内静脉管道松脱，前一日患者不能配合，仅简单包扎，未拔管，次日患者仍未缓解，且频繁有无意识牵拉拔管动作，拒绝人员靠近，闭眼嘴里含糊念叨着别碰我，伴有挥手打人抓人。

我站于距离患者一臂长的距离，轻轻接触患者手腕，绕开挥打，不被抓扯，同时应声回答“好好好，我们离你远一点，离得远远的，你的手别用力，不然打伤你自己，而且你已经两天没有吃东西了，再使劲就没有力气了”此时已经握住患者手腕，但不需十分用力，保证患者的双手在可控范围即可，为医生换药创造条件，争取时间，做好准备。

4.3.2患者身体扭动，双下肢穿过床挡空隙悬空，并有起身离床动作，家属刚开始有制止行为，当患者表达“我要上厕所”时，欲协助起身如厕，我仍然阻止这一行为，家属质问，她都说去洗手间了，你为啥还制止，况且她都不适应在床上使用便盆。

我告知家属，患者此时表达并不具有逻辑性，属无意识地语言表达，不可信，相反帮助患者下床这一举动有可能带来不可预知的后果，比如挣脱搀扶撞伤、摔倒、甚至在病区窜动。场面更不能控制。

对患者我应声回答“可以可以，我们大家一起帮你去洗手间，但是你别动，我们帮你穿好衣服鞋子”行为动作是将患者双下肢抬起放回床上，患者有反抗动作时，“别动别动，就快弄好了，我们马上就去洗手间你需要配合抬下屁股我们帮你下床”行为动作是顺势将患者抬至床中间，垫好足够的康复垫或纸尿裤。

4.3.3患者仍然躁动，继续僵持护士及家属体力消耗大，且临近交班时间，其余病人也需要治疗操作，综合考虑，还是需要约束带约束，家属表现犹豫、排斥、拒绝，并表示“你去忙吧，我们几个人可以的。”

我告知家属“你们人确实够，但是当患者真正用力或者意外你们还是没法控制的，毕竟还有一条那么粗的管道，一旦拔出，会导致大量出血，也会有很严重的后果，况且我们说的约束并不像你们想象的那样全身捆绑起来，只是用约束手套解放我们的双手，将患者手腕部位约束起来”，家属表示“那这样我们尝试一下吧”签署约束带知情同意书。

4.3.4准备好约束手套后，为患者带上时，待约束手腕有使劲缩回动作，另一手挥手打人，愤怒地说走开，约束困难。

我应声回答“好好好，我们走开，不碰你，但是现在你有什么需要我们帮忙的吗？我们一起帮你，但是你要先告诉我们，我们才知道怎么来帮助你”聊天转移注意力时将约束手套充分开口快速无接触套住,当意识到刺激有反抗时，“嗯嗯，很好，你先别动我们帮你把衣服拉一下，这样你会觉得舒服一点”，对患者的反应表示同意安抚患者。

4.3.5当半坐位为患者上好约束时，协助患者平躺休息，患者呈蜷缩状，不肯躺下，肩部施压抵抗。

我将枕头紧贴于患者背部，患者全身肌肉慢慢放松，精神疲劳，随枕头慢慢躺下安睡。

5.效果评价

以患者反应评价本个案的护理实施效果，患者在躁动期间未发生跌倒、坠床、意外拔管等不良事件，保障患者生命安全；成功实施约束；患者最后恢复并保持平静状态，诱导配合完成治疗操作。

6.总结与心得体会

6.1方法技巧总结，分4个步骤，循环进行，中间过程结合患者状态选择相应步骤，切记不可表达反对或否定患者言行举动的言语及语气，对患者行为不可强行制止。

①刺激：柔和的动作或语言作为刺激，患者以行为或语言作为应答；②顺从：表达同意患者的说法和做法，但不执行患者说法和做法；③鼓励：患者处于静息阶段给予鼓励表扬及肯定；④安置：将患者根据治疗需要妥善安置。

6.2心得体会

本个案中舒适护理是最大的亮点，舒适护理的特点是创造性、整体性、个性化；舒适护理有利于缓解患者痛苦，减少护理意外事件；舒适护理致力于向患者提供温暖、真诚、关爱的护理支持活动，解决患者基本护理需求；舒适护理目的是对患者行为表现予以充分理解，以解决患者护理需求为中心，解释保护性约束的必要性和意义，帮助患者保持情绪稳定，提高其护理依从度^[4]。本个案对于改善患者结局帮助不大，但是通过这种护理方式中能为患者有效减轻一些疾病带来的痛苦，体现护理工作价值，同时，这样的护理经验临床可操作性强，能使更多的同类患者从中获益，值得临床推广。

参考文献

[1]毕翠俊,徐雪萍,蔡明华. 肝性脑病的临床病情观察及护理对策[J]. 世界最新医学信息文摘,2018,57:241+243.

[2]曹雪莉. 基于奥马哈系统的舒适护理在ICU心内科患者护理中的应用及对患者生活质量的影响[J]. 心血管病防治知识(学术版),2020,04:90-92.

[3]冯艳霞. 肝性脑病患者的心理特点与护理干预效果观察[J]. 中国医药指南,2018,02:276-277.

[4]时相宜,李勤. 舒适护理在脑外科躁动患者中的应用效果[J]. 世界最新医学信息文摘,2016,16(89):373.