老年患者髋关节置换术中应用脑电监测TCI对丙泊酚用量的影响1

老年患者髋关节置换术中应用脑电监测 TCI对丙泊酚用量的影响1

张志梅 郎堡 赵亚娟 王伟芝 宋永波 *

潍坊医学院第一附属医院潍坊市人民医院麻醉科 261000

【摘要】目的：观察老年患者髋关节置换术中应用脑电监测TCI对丙泊酚用量的影响。方法：选择80例ASAⅡ或Ⅲ级择期全麻下行髋关节置换术的老年患者，随机分为两组，试验组采用脑电监测TCI监测仪闭环靶控输注丙泊酚，对照组依据生命体征调节丙泊酚靶控浓度。记录诱导前5min（T1）、诱导后5min（T2）、术毕即刻（T3）、拔管后5min（T4）的MAP、HR，麻醉时间、手术时间、丙泊酚用量、血管活性药物使用情况及等指标。结果：与对照组相比，试验组丙泊酚的用量明显减少（P＜0.05）；在T2、T3时对照组MAP明显低于试验组（P＜0.05）；对照组血管活性药物使用次数明显多于试验组（P＜0.05）；两组麻醉时间及手术时间差别无统计学意义。结论：脑电监测TCI监测仪用于老年患者髋关节置换术的麻醉，可以使麻醉深度控制更为理想，丙泊酚用量减少，手术期间血流动力学更平稳。

【关键词】脑电监测TCI，髋关节置换术，丙泊酚

The effect of propofol dosage by using Eeg monitoring TCI propofol anesthesia in elderly patients undergoing hip replacement Zhang Zhimei,Lang Bao,Zhao Yajuan,et,al. Department of Anesthesiology,Weifang People’hospital

【Abstract】Objective To observe the effect of propofol dosage by using Eeg monitoring TCI propofol anesthesia in elderly patients undergoing hip replacement.Methods eighty ASA Ⅱ or Ⅲ,aged 65-80 patients undergoing hip replacement surgery were randomized to Eeg monitoring TCI propofol anesthesia(experimental group) or standard practice(control group).In the experimental group,propofol was injected by the Eeg monitoring TCI, In control group，propofol were adjusted by clinical signs. Anesthesia /operation time, hemodynamic parameters，drug consumption were recorded. Results The MAP in T2 and T3 was lower in control group ,In experimental group，the consumption of propofol and the times of the vasoactive agent was lower(P＜0.05). Conclusion With the Eeg monitoring TCI guided anesthesia in elderly patients undergoing hip replacement is a good method to control the anesthesia depth,with less propofol and hemodynamics are more stable during surgery.

【Key words】Eeg monitoring TCI, hip replacement，propofol

髋关节置换术是目前对于因保守治疗不能缓解的髋关节疼痛、髋关节畸形、恢复和改善关节运动功能较为成熟的一种手术方式^[1,2]。老年患者的各种生理、病理性变化，要求老年患者手术的麻醉控制更为精准，药物用量更加个体化，尤其要求麻醉深度控制适当^[3]。目前临床用于麻醉深度监测的仪器包括脑电双频谱指数（Bispectral index，BIS）、脑电意识监测系统（Narcotrend，NT）等，根据监测结果调整麻醉药的用量，具有较高的盲目性。有关脑电监测TCI监测仪的研究尚未有报道，本研究将脑电监测TCI监测仪用于老年髋关节置换患者的麻醉，实现麻醉用药的精准化，为临床麻醉药物使用提供依据。

1. 资料与方法

1.1 一般资料：经医院伦理委员会批准，并与患者及家属签署知情同意书。选择80例择期全麻下行髋关节置换术患者，ASAⅡ或Ⅲ级，年龄65～80岁，男性55例，女性35例，体重50~75kg。排除合并中枢神经系统疾病、脑血管疾病、近期使用镇静或阿片类药物、肝肾功能异常等情况。所有病例采用随机数字表的方法随机均分为试验组和对照组。

1.2麻醉方法：患者入手术室后建立静脉通道，常规监测有创动脉压、心电图（ECG）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度(SpO₂)、体温（T）等。每组患者均给予0.5ug/kg右美托咪定适当镇静，超声引导下行髂筋膜阻滞，所用药物为0.33%罗哌卡因30ml。

脑电监测TCI监测仪（Target controlled infusion,靶控输注）（BRP-200型，思路高）可以通过监测术中患者的麻醉深度自动加药。试验组用酒精棉球脱去前额和双侧眉弓皮肤的油脂，粘贴一次性使用无创脑电电极片（E-8000型），连接脑电监测TCI监测仪，设置自动加药BIS为50±5，初始靶浓度3ug/ml，待BIS降到70时开启闭环系统；对照组以靶浓度3ug/ml靶控输注丙泊酚，根据血压及心率的变化适时调整靶控浓度。两组患者均以0.1-0.2ug/kg/min输注瑞芬太尼，待患者意识消失后，给予罗库溴铵0.9mg/kg，肌松完善后气管插管机械通气。

术中调整潮气量6-8ml/kg,呼吸频率（RR）12次/分，吸呼比1:2，PEEP 5cmH20，手术开始40min后进行手法肺复张，维持呼气末二氧化碳分压（PETCO2）35-45mmHg。试验组用脑电监测TCI监测仪根据BIS值自动调整丙泊酚靶控浓度；对照组设置丙泊酚靶控浓度为2.5-3.5ug/ml，根据血流动力学变化调整丙泊酚浓度。术中平均动脉压（MAP）及心率（HR）低于基础值20%时使用麻黄碱或阿托品等进行处理，高于基础值20%时使用乌拉地尔或艾司洛尔进行处理。手术结束前10min停止输注丙泊酚和瑞芬太尼,同时追加舒芬太尼0.2ug/kg，接镇痛泵行静脉自控镇痛（PCIA）（镇痛泵配方为舒芬太尼1.5ug/kg+NS稀释到100ml）。两组患者均未使用麻醉拮抗药。达到以下条件时拔出气管导管：自主呼吸恢复，意识清醒，能按指令举臂，潮气量＞5ml/kg，RR12-18次/分。两组均接受同一组医生所实施的髋关节置换术，所有患者的麻醉操作均由同一名麻醉医师完成，数据的采集分析则由另外的专人完成。

1.3观察指标：记录麻醉诱导前5min（T1）、麻醉诱导后5min（T2）、术毕即刻（T3）、拔管后5min（T4）的HR、MAP，记录两组丙泊酚用量、麻醉时间（麻醉开始至停药）、手术时间（手术开始到缝皮结束）。

1.4统计分析：采用SPSS23．0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差( ±s)表示，其他计量资料采用t检验。

2 结果

所有病例均顺利完成研究。两组患者年龄、性别、身高、体重、ASA分级、麻醉时间及手术时间等差异无统计学意义（P＞0.05）。

两组MAP在T1、T4时差别无统计学意义（P＞0.05），但是试验组在T2、T3时的MAP明显高于对照组，两组差别有统计学意义（P＜0.05）。

与对照组相比，试验组的麻黄碱使用例数明显减少，两组差别有统计学意义（P＜0.05）；试验组丙泊酚用量明显少于对照组，两组差别有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组患者血压、心率情况

注：与对照组相比：a P＜0.05

表2 两组患者血管活性药物及丙泊酚使用情况

注：与对照组相比：a P＜0.05

3 讨论

髋关节置换术以自身手术时间短、术后恢复较快等优势现已越来越被人们接受^[3]。老年患者生理机能退化，特别是重要脏器功能代偿能力较弱，一旦身体机能处于失衡，纠正时相较于青壮年患者更为困难。老年患者对麻醉深度的变化较为敏感，麻醉过浅或过深，都可能带来血流动力学的明显波动^[4]。“精准医学”理念下如何实现“精准麻醉”成为未来麻醉学临床实践的重要内容。精准麻醉药物供给是“精准麻醉控制”的重要构成，基于个体差异，设定麻醉参数、精确药物供给、实时精准麻醉深度监测并进行靶控给药为精准麻醉控制的实现提供了可能性^[5]。

麻醉药物中，肌肉松弛药对循环系统及BIS值无影响。瑞芬太尼是超短效的麻醉镇痛药，对循环系统影响小且相同剂量持续输注，对BIS无明显影响^[6]。丙泊酚能够扩张血管并有循环抑制作用，有研究进一步证实了丙泊酚是影响BIS的主要药物之一^[7]。

本研究中，对照组在T2时MAP明显低于试验组，可能与丙泊酚诱导时泵注速率快、用量大有关，脑电监测TCI监测仪设置自动加药BIS为50±5，即BIS值超过预设范围时，监测仪将自动增加或减少丙泊酚的泵注速度；T3时对照组MAP明显低于试验组，与丙泊酚用量大有关。两组患者心率差别无统计学意义，与髂筋膜阻滞以及术中持续泵注瑞芬太尼有关系。与试验相比，对照组术中麻黄碱使用次数明显增多，说明按临床经验麻醉可能会导致麻醉过深，血流动力学波动明显，如行BIS监测其值偏低可能性较大。老年髋关节置换术中用脑电监测TCI监测仪维持合理的麻醉深度既能满足手术需求又能维持稳定的血流动力学。事实上，本研究的结果与其它一些麻醉深度监测的研究具有一致性，如有研究发现脑电双频指数监测可以降低麻醉药的消耗，缩短苏醒时间^[8,9]。

已有研究提出BIS低与不良预后有关[10]，术后认知功能障碍（Postoperative Cognitive Dysfunction,POCD）是老年患者术后常见的并发症，表现为记忆能力减退、言语混乱及操作能力下降等方面，能够连续数天甚至数周，严重的可引起永久性认知损伤，这可能与老年病人血流动力学调控能力及中枢神经系统功能减退有关。脑电监测TCI监测仪具有BIS监护功能、靶控泵功能，同时可进行闭环靶控输注，可根据监测的麻醉深度闭环输注麻醉药物，真正实现个体化精准麻醉，使麻醉用药更精细，更准确，减少丙泊酚的用量，避免术后苏醒延迟，可能会降低POCD的发生率，因条件所限本研究未对患者预后进行追踪为不足之处，有关丙泊酚用量与术后认知的关系还需要进一步的研究。

总之，在老年髋关节置换术中使用脑电监测TCI监测仪监测麻醉深度，可以使麻醉深度更理想，能够减少丙泊酚的用量，血流动力学更稳定，是一种比较理想的监测手段。

参考文献

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[10] Kertai MD ,Pal N ,Palanca BJ ,et al.Association of Perioperative Risk Factors and Cumulative Duration of Low Bispectral Index with Intermediate-term Mortality after Cardiac Surgery in the B-Unaware Trial[J].Anesthesiology,2010,112(5):1116-1127.

1作者单位：261000 山东潍坊,潍坊医学院第一附属医院潍坊市人民医院麻醉科（张志梅、郎堡、赵亚娟、王伟芝）；潍坊市脑科医院麻醉科（宋永波）

通讯作者：宋永波，Email：yongbo0108@163.com