我国临床路径实施的现状分析及思考

我国临床路径实施的现状分析及思考

钱静

安徽医科大学第二附属医院医务部 , 安徽 合肥 230601

摘要 目的：了解我国临床路径实施现状，发现其中存在的问题，为进一步推进临床路径提供相关参考。方法：文献研究法，既以“临床路径”、“医疗质量”为关键词，在中国学术期刊数据库中搜索到715篇相关文献，同时结合查阅互联网上的相关信息的方法。结果：临床路径是公立医院改革的重要内容，具有改善医疗服务质量，降低医疗费用，提高患者满意度的作用，但在实施过程中也存在一些问题。结论：优化临床路径，规范医疗行为，给予更多的政策支持，建立专业协作的临床路径团队，才能保证临床路径的顺利实施。

关键词： 临床路径 应用现状 实施意义

1 前沿

临床路径是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。

20世纪50年代初期，美国首先在工程领域应用了标准化路径，旨在合理有效的分配资源，按时完成工作。到20世纪80年代，美国医疗费用急剧上涨的背景下，出现了管理式健康照顾概念与体系，而临床路径就是其实施的具体方法。20世纪80年代后期，美国政府为了遏制医疗费用不合理增长，提高卫生资源利用率，医疗保险支付由传统的后付制改为按疾病诊断相关组支付(DRGs)。医院出于自身效益考虑，将临床路径应用于护理管理，作为缩短住院日的手段，1985年美国波士顿New England medical center第一个将临床路径用于健康照顾系统，并证实成功降低了高涨的医疗费用。临床路径由此受到美国医学界的重视并不断发展80年代末期，临床路径传到日本，英国，澳大利亚，新加坡，香港等国家和地区。

2 临床路径在我国的实施现状

2.1 现状分析

2010年1月国家卫生部在全国14个省73家医院对22个专业和112个病种开展临床路径试点工作，力争用2年的时间对112个临床路径的科学性、规范性、先进性和可操作性进行论证。截至2011年底，全国3,467家医院的25,503个科室开展临床路径管理，其中，医院数量占公立医院数量的46.9%。2011年1-12月，全国开展临床路径管理病例数为1,414,543例，完成率达到89.43%。

临床路径在外科疾病中应用较广泛，在内科疾病的应用相对较少，目前报道的内科疾病主要有脑梗死、急性胰腺炎、肝硬化、心肌梗死、高血压、肺癌、社区获得性肺炎等。近几年，我国在临床路径研究方面取得了一定的效果，第二军医大学长海医院在非体外循环冠状动脉搭桥患者中实施临床路径的管理，使平均住监护室天数下降了24%，医疗费用下降了14%，患者的满意度明显增加。济宁医学院附属医院对128种病例实施了临床路径管理，患者的住院时间、医疗费用都有明显降低。据统计，费用控制比较理想的是北京协和医院，该院将胆囊切除术、肺炎、充血性心力衰竭和阴道分娩等4种疾病进入临床路径，住院日降低了24.68% ~ 31.96%,平均住院费用下降了16.59% ~ 58.31%。大同煤矿集团有限责任公司总医院2009年12月开始实施临床路径，开展了20个专业64个病种的临床路径，使住院患者的平均住院日从2009 年的15.3天降低到2010年的13.3天，缩短2天，出院人数从2009年的17926例增加到2010年的19715例，增加1789例。但目前还有很多文献未谈及开发临床路径的成本，未考虑门诊及出院后的医疗费用，缺乏对路径实施中变异信息的收集、分析。

2.2 实施中存在的问题

2.2.1 疾病和路径本身的变异

疾病的多变性对医疗干预效果存在不可预测性，由于外科疾病主要以手术治疗为主，治疗方法相对单一，开展临床路径的管理相对容易而内科疾病以慢性病为主，病情复杂，合并症多，且多以药物治疗为主，使内科疾病临床路径制定的难度增大，同时也增加了临床路径的变异程度，而一旦进入某病种路径后，病情发生了变异就必须及时更换治疗方案，另走新的临床路径。

2.2.2 政策方面

一是我国的医保制度不够健全，付费方式仍是按服务项目付费，而临床路径的前提是单病种付费，这种制度在我国尚未广泛运行,需要相关政策支持。二是卫生管理部门没有出台相关的法律监管与监督体系，缺乏对路径实施的监督。三是国家对公立医院的补偿比例低，仅占医院年收入的6%-8%，补偿比例低，使得医院缺乏实施临床路径的动力。四是目前卫生部出台的临床路径实施试点主要集中在技术水平较高、设备较好的三级甲等医院，对于设备相对落后的二级甚至某些欠发达地区的三级医院还没有合适的临床路径标准。

2.2.3 医院方面

一是医务人员对临床路径的认识不到位，片面认识临床路径的实施增加了工作负担，内心抵触临床路径的实施。有些医生认为，临床路径是一种有限的个性化的治疗方案，治疗方案易僵化，会减少医生的行医自主权，限制了医务人员的临床思维和创新能力。二是医院的管理者们认为临床路径的实施会影响医院的收入，或者未认识到临床路径的实施能够提高医疗质量，降低医疗成本而对此持消极的态度。三是部分试点医院信息化程度不高，临床路径管理试点工作还处于手工操作阶段，临床路径的顺利实施依赖于大量的信息支持，如HIS系统,电子病历，表格病历，信息系统，医嘱系统，或其他记录系统等。四是医院内部各相关部门，如麻醉科，检验科缺乏协调合作，出现周末不能安排择期手术，不能按时完善辅助检查，不能办理出院手续等，使得临床路径负变异率增大。

2.2.4 患者方面

一是某些患者自身经济条件丰厚，追求高档医疗服务，不愿意遵从临床路径的住院时间和药物使用的规定。二是有关临床路径的知识在患者中普及率较低，很多患者没有听说过或者不了解临床路径，而采取消极或者回避的态度，影响了临床路径的实施。三是某些患者由于质疑医生的治疗方案，而干扰临床工作流程，往往会导致临床路径偏离正轨。

3讨论

随着我国医疗体制改革的不断深化，医疗机构面临着提高服务质量，降低费用的巨大压力，而临床路径以其能够降低平均住院天数和医疗费用，提高医疗质量和经意效益，促进医院管理水平的提高等优势在我国以后的医院管理中将成为一种发展趋势。

目前，临床路径在我国的开展还处于起步阶段，在实施的过程中还存在着各种各样的问题，要真正规范临床路径的实施，使之达到控制医疗成本，提高服务质量和规范医护行为的目的，应紧紧围绕优化临床路径，规范临床诊疗和用药，从而使临床路径这一标准具有广泛的适用性和权威性，而这一标准的形成仍需要进行大规模的资料收集分析，专家质询，对照研究等大量的研究工作^[20]。另外，临床路径实施能否成功还取决于专业协作的临床路径团队，临床路径不仅仅摸索新的诊疗方式，而且要构建新型的医患关系，构建新型的医护与医技关系。学习型组织强调团队学习，形成共同愿景，相互尊重，信息共享，坦诚相待，对患者与社会做出统一的承诺，临床路径团队正是这样一种学习型组织。

参考文献

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[2]杨 燕,何惠蓉.临床路径实施中存在的问题与对策研究,2010:2795-2796.

[14]乔静,王玲,徐正雄.临床路径实施中的问题及解决方法,解放军医院管理杂志,2011,18(9):848-849.

[3]黄锦波,陈韬,张元明.医院实施临床路径的问题与对策,解放军医院管理杂.