宫缩乏力性产后出血防治的护理进展

宫缩乏力性产后出血防治的护理进展

曹齐

亳州市人民医院 安徽 亳州 236800

[摘要] 由于医疗技术的发展和剖宫产频率的增加，产后出血以及宫缩乏力而变得更加普遍，这直接威胁着母亲的健康和生命安全。预防和治疗分娩后术后出血的方法包括：用改良的B-Lynch缝合术和其他催产素，前列腺素，脑垂体后叶，冻干血浆以及其他治疗和预防方法。根据产妇体质选择手术和药物治疗是预防产后出血的关键。因此本文对宫缩乏力性产后出血防治的护理进展进行综述。

[关键词]宫缩乏力性产后出血；防治；护理进展

剖腹产与正常分娩不同，具有因收缩和疲劳而流血的危险。产后二十四小时预防产后出血非常重要，因为在产后第24小时失血达到1000毫升被认为是产后大出血，这可能直接导致孕产妇死亡。本文总结了国内外预防和控制宫缩乏力性产后出血的最新研究进展^[1]。

1缩宫素类药物的应用

催产素是一种肽激素，最常用于预防和治疗因子宫收缩引起的分娩后出血。分娩时使用少量催产素会增加子宫收缩的频率，通过机械性收缩血管，起到止血作用。最后静脉注射，尽管需要3至5分钟，但是，它会被胎盘，肝脏，肾脏和结肠中产生的缩宫素霉灭活，半衰期通常需要1到6分钟，效果是20到30分钟。为了保持长期的治疗效果，该药应多次使用，如果受体饱和，增加剂量不会起到任何作用^[2-3]。由于催产素和加压素的成分相似，因此过量服用催产素会增加血压，心率加速等，因此催产素的日剂量在60U范围内。大多数研究人员说，剖宫产是在出生后立即进行注射20U，以及500毫升含5%的葡糖糖，催产素目前被用作预防和治疗产后出血的重要药物，这种药物价格便宜且易于出售，现已在医院中广泛使用^[4]。

1.1垂体后叶素

从猪，牛和绵羊的垂体获得的水溶性物质含有催产素和加压素。加压素具有加压作用，所以使用减少了^[5]。

1.2卡贝缩宫素

卡贝缩宫素是长效合成催产素受体。其临床和药理作用类似于无热催产素。卡贝缩宫素与子宫平滑肌中的催产素受体结合，从而增加子宫收缩的频率。卡贝缩宫素的半衰期为40分钟，而肌注卡贝缩宫素的生物利用度为80％。静脉和肌注射有非常快的效果^[6]。静脉注射卡贝缩宫素可支持子宫收缩（60±18）分钟。肌肉注射持续时间（119±69）分钟。肌肉注射是静脉注射的两倍，比肌内注射催产素多4倍。大多数研究人员认为在胎儿出生后一分钟内缓慢地静脉注射100μg的卡贝缩宫素。大多数研究人员发现，卡贝缩宫素可以代替催产素来预防产后出血。有关文献表明，使用缩卡贝缩宫素时子宫收缩的频率高于催产素^[7]。研究表明它可以预防和治疗产后出血，卡贝缩宫素的疗效优于前列腺醇或卡孕栓，使用催产素的其他副作用包括恶心，头痛，消化不良，瘙痒，呕吐，发烧和低血压。大多数副作用与平滑肌收缩有关^[8]。据文献报道，剂量范围在50至800微克之间很少副作用，包括面部潮红和发烧以及心率加速。肌注射400mg和800mg可引起心率加速。如果舒张压显著降低，则剂量为800mg，与其他检查没有明显区别。目前，卡贝缩宫素的价格比较高，300元/支（100g），储存条件为2-8°C。该药并未得到广泛使用^[9]。

2宫缩乏力性产后出血改良手术防治进展

改良的B-Lynch缝合术通常可以防止快速加压后快速止血。当出血停止时，可以在子宫切口右侧打结缝扎处理，当子宫壁之间的血管收缩时，控制骨盆动脉的压力，这将促使血窦闭合和停止出血。如果出血难以控制且疼痛明显，可以使用子宫收缩术和子宫按摩技术进行手术，效果极佳。为了防止子宫内膜异位，通过子宫内膜层的手术，该手术通过终止动脉血液供给来实现止血^[10]。血压在手术过程中降低，这不会影响子宫的正常功能，可以达到目的，子宫下段暴露出来，将针头插入子宫上部和右侧2-3cm，然后插入子宫下部。为了避开后壁，将子宫下部和子宫颈插入距离后壁2-3cm的位置，在距子宫左壁3-4cm出针，距子宫前壁切口下段3-4cm处出针，左右平行打结处理。这样的手术造成的损害最小，它具有出色的止血作用，可以保护子宫组织并减轻患者的痛苦^[11]。手术干预应着重于孕妇的凝血功能障碍和软产道裂伤，手术前挤压峡部，子宫颈缝针靠左侧，避免外侧组织，保护子宫周围的血管，如果是瘢痕子宫，则在加压缝合线过程中下推膀胱，以防止损坏膀胱，缝合完毕跟踪止血的效果，注意是否有阴道流血，痉挛和中间肌层出血^[12]。

3宫腔填纱

宫腔填纱术是妇产科广泛使用的一种方法。但是普遍认为这与1950年代孕产妇子宫复旧的生理功能不符，因为在填纱后会出现出血而威胁生命安全。近来，国内外妇科医生对该方法进行重新评估，这种方法不仅可以节省救助时间，而且还可以在产妇大量出血后保持患者的生殖功能，这很重要^[13]。此方法易于使用，止血效果明显，同时可以保护子宫而不影响卵巢的功能，当前制作的宫纱有8厘米宽，长度200厘米，厚度3层，易于使用，无需准备。手术前，纱布在0.5％的甲硝唑中湿润，从切口处放置于宫腔，在填塞过程中如果发现子宫腔比较大，则纱条不够用，可以通过粗丝线缝一条纱布，填塞时宽松要适合，否则无法达到止血的目的，太紧会影响子宫收缩，对取纱也会产生太大影响。手术后使用抗生素预防感染。手术后24-48小时取出纱布，并使用催产素

^[14]。对于宫缩乏力和前置胎盘的患者，使用宫腔填纱是一种很好的治疗方法。

4 B-lynch缝线术

在英国米尔顿凯恩斯医院，首次运用了LynchB缝合术，主要是通过子宫的前壁和后壁缝线加压治疗，以治疗剖宫产后的出血，操作很简单，可以保护子宫并保证患者生殖能力^[15]。在国内外报道中，该方法常用于治疗子宫收缩引起的产后出血，据报道，全世界有1300多个病例使用该方法，B-Lynch缝合术是一种简单，安全有效的剖宫产术，可在分娩后止血。在某种程度上，可以代替复杂的手术，例如韧带动脉联合术和子宫切除术^[16]。

5结扎盆腔血管

如果上述治疗无济于事，并且止血效果没有得到明显改善，为了挽救母亲的生命，必须进行子宫动脉结扎手术。为了治疗剖宫产术中的出血并获得快速的止血效果，李桂云报道了有9例进行子宫动脉结扎，同时保持患者生理功能。此方法简单易用，这可以节省子宫切除术或韧带动脉结扎的时间^[17]。大多数人认为，此方法对胎盘前置，宫缩乏力的产妇具有很好的效果。另外，还可以结扎双侧卵巢动脉，根据实际情况，确定具体结扎卵巢哪一侧。

6前列腺素类药物

前列腺素是一种水溶性脂肪酸，它分布在人体的各种组织和血液中。常用的前列腺素是和卡孕栓可以有效防止剖宫产时出血^[18]。

6.1米索前列醇

米索前列醇是前列腺E1（PEG1）的新型口服衍生物，可改善平滑肌收缩和身体机能，它在约2分钟后迅速吸收到血液中，并在30分钟后达到峰值。药物的持续时间为1.5小时，可以持续很长时间，增加子宫收缩的频率并有助于子宫的恢复，有效地防止了分娩后出血。在2.5分钟后，可以快速引起收缩。该药物最重要的是要控制用药时间和剂量，以在治疗中发挥作用。根据向吉萍的一项研究，即使使用米索后，如果血压也没有显著变化，表明米索前列醇对心脏没有负面影响，可以用于预防高血压引起的产后出血^[19-20]。相关研究发现使用400μg的米索前列醇于剖宫产术胎儿分娩取得了很好的效果。研究表明，直肠或阴道给药的生物利用度是口服的三倍，并且可以排除对胃肠和肝脏代谢的影响，尤其是在麻醉期间无法口服给药的情况下。如果有阴道出血，则不能口服，那么直肠给药就显现出来巨大价值，药物吸收缓慢，持续24小时。这种药物便宜，容易操作，具有良好的作用，而且人们更容易接受^[21]。

6.2卡孕栓

卡孕栓是卡前甲脂栓的商品名称，它是前列腺素的衍生物，它的化学名称是PGF2A15甲酯。它的主要作用机理是选择性刺激子宫平滑肌，从而增加子宫收缩的频率。当进行剖宫产手术时，大多数医学研究人员建议使用1mg卡孕栓直肠给药^[22]。研究表明，直视下宫腔直接给药不会增加分娩后的感染率。但是从无菌技术方面分析，卡孕栓不能满足有关无菌操作的要求，而卡孕栓的副作用与米索前列醇相似。卡孕栓建议应保持在-5°C的环境下，这在一定程度上限制了临床广泛使用^[23]。

6.3欣母沛

欣母沛是一种盐溶液，含有前列腺素F2a（15S）-15，与常规前列腺素相比，欣母沛15的羟基被甲基取代。此处的甲基取代可能会抑制15-羟基氢化酶的活性，从而延长寿命。大多数研究人员在剖宫产术胎儿娩出后注射250mg，在黄艳萍的一项研究中，从手术后24小时子宫张力的变化来看，巧特饮（卡贝缩宫素）持续时间为（70±18）分钟。欣母沛组在子张力的维持时间为（56±21）分钟，这可能表明与巧特饮的药物持续时间有关系，欣母沛在中国的价格超过600元，价格很高。该药物应储存在2-8°C的温度下。目前，国内基层医院使用并不普遍^[24]。

7宫缩乏力性产后出血防治的护理

7.1健康教育

围产期患者应接受健康教育，高危产妇应在分娩前做好适当的抢救准备。同时，做好患者基础护理工作，为部分患者提供足够的营养和睡眠时间，嘱咐患者排空膀胱，防止膀胱充盈，避免延长分娩产程。对高危产妇而言，应胎儿分娩出后静脉注射宫缩素并立即肌注10IU宫缩素，这可以增加子宫收缩并减少出血。由于分娩后2小时内有出血的危险，医务人员应在分娩后2小时内密切监视患者的变化，并做好适当的措施^[25]。

7.2心理护理

在以前的工作中，医护人员常常忽略了新生儿性别对患者心理造成的影响。医务人员与患者之间缺乏沟通导致患者可能会产生沮丧和抑郁等情绪。当产妇表现出沮丧，悲伤和其他不良情绪时，很容易发生子宫收缩乏力引起的出血，医务人员应了解患者的心理，积极与患者沟通，减少产后出血的可能性，使患者摆脱产后出血的状况^[26]。

7.3子宫按摩

医务人员可以用手按摩患者的子宫，并刺激子宫收缩，这样不仅可以将子宫中的积血压出，还可以止血。在子宫按摩期间，医务人员必须密切监视患者状态，严格进行无菌操作。助产士将一只手放在患者宫底，将拇指放在患者子宫的前壁，将另外四根手指放在患者的子宫后壁，均匀和有节奏的按摩宫底，医务人员也可以用一只手握拳，置于患者阴道前穹隆部，顶住子宫前壁，并用另一只手按压患者的子宫后壁，宫体前屈，然后用双手按压患者的子宫，并进行有节奏的按摩

^[27]。

7.4生命体征、病情监控

宫缩乏力性引起的产后出血患者的病情很危险，容易发生休克，严重威胁着产妇的生命。因此，一旦患者发现出血现象，护士应立即将其告知主管医生，给患者吸入氧气，保暖，刺激宫缩并补充血量等。同时，严密监视产妇的生命体征，计算出血量，以便及时治疗异常出血^[28]。

7.5安静休息

如果患者产后出血停止后，有必要使患者安静休息，并密切监测子宫的收缩和出血状态以及生命体征。患者必须在分娩后2小时内在产房进行观察，如果发生出血现象，应立即进行治疗，等病情改善后，再转入病房^[29]。

8结语

本文从缩宫素类药物的应用、宫缩乏力性产后出血改良手术防治进展、宫腔填纱、B-lynch缝线术、结扎盆腔血管、前列腺素类药物以及宫缩乏力性产后出血防治的护理等方面对宫缩乏力性产后出血防治的护理进展进行了研究[1]。通常，改良的B-Lynch缝合术，下部脑压缝合线，前列腺素和垂体后叶素，冻干血浆和益母草等药物是治疗宫缩乏力和预防产后出血的有效方法，临床运用过程中基于子宫按摩采取药物治疗可以有效控制出血。如果效果还是不理想，可以考虑手术辅助控制出血，为了避免发生事故，有必要根据手术实际情况在手术过程中正确制定预防措施^[30]。

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