心电图诊断在社区院前急救急性心肌梗死中的应用

心电图诊断在社区院前急救急性心肌梗死中的应用

杨苏萍

广西壮族自治区人民医院 广西南宁 530021

急性心肌梗死（Acute myocardial infarction AMI）是在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉供血急剧减少或中断，导致相应心肌发生持久且严重的缺血，从而引起部分心肌缺血性坏死的病变。急性心肌梗死在发病数分钟至数十分钟的“黄金时间”，如果能够得到社区急救与院前急救的及时救治，则可大大提高危重病人的抢救成功率^〔1〕。在国外在急性心肌梗死的社区防治方面已取得很多经验和效果^[2]。在我国AMI的社区急救也受到社区医务人员的重视。心电图（ECG）检测对诊断急性心肌梗死具有方便、快捷、准确等优点。

1. 社区急救服务的重要性及现状

社区急救服务,是指伤者因各种危重急症或遭遇到意外伤害、突发事件而处于生命危及的情况下,在当时、当地获得及时有效的基础医疗救护^〔3〕。这是生命攸关的初步医疗救护，垂危濒死伤患者，在发病现场的4～6min内，是最重要的时刻，医学上称之为“救命的黄金时刻”^〔4〕。在此时间内，抢救及时、正确，生命有可能被挽救，反之，则可生命丧失。社区急救是院前急救的延伸及重要组成部分，在危急患者生命的情况发生时，在院前急救医护人员未到达现场前，社区医疗提供及时的初步救治。目前现状是社区医疗提供的服务项目相对单一，对社区内日益增多急危病的救治手段相对欠缺，在面对社区内的危重疾病时，大多数社区医疗组织显得束手无策，只有呼叫120进行转诊，但是急救中心的人力资源毕竟有限，接诊多、车辆人员缺乏，日益拥堵的路况众多原因不能及时赶到而失去了很多的抢救时间^〔5〕。随着公共卫生体系建设的不断发展，百姓对社区卫生服务需求的不断增强，要求越来越高，除医疗、预防、保健、健康教育、计划生育六位一体的社区卫生服务外，社区急救服务正日益受到急救专业人士和人民群众的重视和期望^〔1〕。“小病在社区，大病进医院”的有序医疗服务格局初步形成，已开创出具有中国特色的新型卫生服务体系和服务模式，受到世界上许多国家及相关部门的高度关注。这就是说，我们要学习的急救知识和技能，在实际生活中是可操作的、实用的，是有利于挽救垂危伤患者的生命和减轻其伤残的，是真正能起到救死扶伤的作用，更是能在社区及时有效开展的^〔6〕。

2. 院前急救的概念及现状

院前急救是指急危重患者从发病到进入医院这段时间内所提供的医疗救治，是急诊医疗的重要组成部分。院前急救与疾病诊治不同，要求医护人员在掌握大量知识的基础上采用最简单的方法，救命第一。在急救过程中,要求医护人员要有高度的责任心和急救操作技能。对现场的情绪评估、应急和自控,人际沟通技巧等能力。社区急救服务是生命攸关的初步医疗救护，因为在紧急情况下，首先要保住患者的性命，坚持先“救”后“送”的重要原则。是“急”和“救”。“急”就是紧急、快速,通过现代化的通讯和运输来实现；“救”则是通过先进的医疗救护技术来实现。对院前急救的概念应扩展到对急诊患者(尤其是危重患者),要求能在其发病和呼救时,及时将医疗措施送到他的身边,立即开始有效处理,然后安全护送到就近医院做进一步诊断和处理。

3. 急性心肌梗死的院前急救及存在的问题

急性心肌梗死(AMI)院前急救的基本任务是将AMI患者安全、迅速地转运到医院，尽早开始再灌注治疗；重点是缩短患者就诊延误的时间和院前检查、处理、转运所需的时间。及时就诊是关键，而及时恰当的治疗、抢救和合理的转运也是不可缺少的救治环节。AMI患者在社区卫生服务站及时就诊，如得到有效救治，可减少AMI 1／3现场猝死率^〔7、8〕。医护人员应帮助已患有心脏病或有AMI高危因素的患者提高识别AMI的能力，以便发病时能立即采取以下急救措施：(1)停止任何主动活动和运动；(2)立即舌下含服硝酸甘油片(0.6mg)，每5min可重复使用。若含服硝酸甘油3片仍无效则应拨打急救电话，由急救中心派出配备有专业医护人员、急救药品和除颤器等设备的救护车，将其运送到附近能提供24h心脏急救的医院。随同救护的医护人员必须掌握除颤和心肺复苏技术，应根据患者的病史、查体和ECG结果做出初步诊断和急救处理， 包括持续ECG和血压监测、舌下含服硝酸甘油、吸氧、建立静脉通道和使用急救药物，必要时给予除颤治疗和心肺复苏。尽量识别AMI的高危患者，如有低血压(<100mmHg)、心动过速(>100次／min)或有休克、肺水肿体征，直接送至有条件的医院进行冠状动脉血运重建术。AMI患者被送至急诊室后，医师应迅速做出诊断并尽早给予再灌注治疗。力争在10～20min内完成病史采集、临床检查和记录1份18导联心电图以明确诊断^〔9〕。AMl患者能否及时到医疗机构诊治，是决定患者能否在最佳时间接受紧急药物溶栓、PCI或冠脉血运重建的重要因素，是预防室颤，提高室颤发生后复苏成功率、降低病死率的关键

^{〔10、11〕}。人们在对急危重病人的初期救治需求更加迫切，同时也对社区医疗结构和功能的完善提出了更高的要求^{〔12、13〕}。 据学者统计83.27％的院外急救突发事件发生在社区，因为现代居民以社区生活为中心，发病也在社区内，而面对社区的危重疾病，大多数社区医疗组织显得束手无策，只有呼叫120进行院前急救，120急救系统往往不能及时到达现场，而被送往社区进行救治。但医疗基础薄弱，医疗资源失衡，急救体制、设施、标准不尽，且社区医疗服务相对单一，以全科医师为主的社区医护缺乏专门的社区医疗教育，整体理论基础相对较差，对危重疾病的认知有限，特别是对专业的急诊急救医学知识掌握更少，亟待培训^〔1、14〕。

4．心电图技能培训在社区应用的意义

心肌缺血和心肌梗死的诊断主要靠ECG和临床症状，从缺血期到梗死期心电图的演变过程判断尤为重要。ECG对AMI的诊断率约为70％，其演变是从缺血型T波发展至损伤型ST段，最后发展至坏死性Q波的过程。Garvey报道在社区对急性冠脉综合征症状的患者有必要行12导联ECG检查，可以让很大部分ST段抬高的急性心肌梗死病人得到及时有效的治疗。因此在院前预先行12导联心电图检查可以极大缩短确诊的时间，并且相关心电图信息可以作为制定和调整治疗方案的关键的参考依据^〔15〕。Christian报道不管是由相对于那些到医院才得到诊断的急性心梗患者，在院前被确诊的患者可以得到更快速的治疗^〔16〕。Curtis报道通过研究接受溶栓或者PCI术的ST段抬高的心肌梗死或者左束支传导阻滞的患者，分析院前使用ECG诊断急性心梗和接受再灌注治疗的时间的关系。在院前及时行ECG检查的急性心梗患者的比例仍很低，但院前ECG检查可以显著地减少患者接受再灌注治疗的时间^〔17〕。我们课题组选择了广西两个城市社区医护人员掌握心电图AMI相关知识情况，采用问卷调查及授课方式，对社区医护人员进行调查并培训，了解培训前、后社区医护人员掌握正常ECG、AMI心电图相关知识的情况，并进行比较，结果显示培训后其掌握正常ECG、AMI心电图相关知识水平比培训前明显提高。提示社区医护人员ECG相关知识相对欠缺，通过培训使其掌握更多的院前急救AMI相关知识，以降低AMI患者病死率，提高抢救成功率^〔18〕。

5.小结

张琴等课题组专家提出社区医护人员有必要掌握AMI的相关ECG诊断知识，正确采集一份18导联心电图，为AMI患者在发病数分钟至数十分钟的“黄金时间”内，能够得到社区急救与院前急救的及时救治。如果AMI患者在社区卫生服务站及时就诊，得到有效救治，为其平稳过渡，专业治疗的延伸和深入，创造了有力的时机，这样可以大大降低并发症，提高猝死抢救的成功率。

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课题来源：

广西医药卫生适宜技术研发课题，合同号S201314-01