肝硬化患者TIPS治疗后期肝性脑病护理进展

肝硬化患者 TIPS治疗后期肝性脑病护理进展

黄水清 刘志

中国人民解放军南部战区海军第一医院 524000

[摘要]肝性脑病(HE)又称为分流性脑病，是最严重的TIPS术后并发症。其发病率约在16%～55%。因此，必须重视TIPS术后HE的护理防治工作。这对改善患者预后有着非常重要的意义^[1]。

[关键词]肝性脑病、 TIPS、护理、并发症

1、TIPS

肝硬化是临床常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。 门脉高压是肝硬化发展到中晚期常常出现的，临床常用治疗方法有：内科药物、内镜下套扎、外科手术止血等，但其疗效均不人满意。目前国内外介入放射学者采用经颈静脉肝内门体分流术(transjular intraheptic portosystemie shunt,TIPS)治疗晚期肝硬化门脉高压患者，即在肝静脉和肝动脉之间建立一个分流通道，使部分门脉血流直接进人体循环，从而达到降低门脉压力的目的。该方法微创、安全、能有效降低门压，临床疗效肯定，但介入治疗毕竟是一种创伤性治疗手段，对人体有一定的损伤和影响，正确的护理能最大限度地减少患者的痛苦，有效地预防并发症的发生。

2、诱因

目前TIPS术后出现HE的原因较多。其具体的发病机制还尚不完全清楚。但根据大量的临床研究证实。HE主要发病机理是门体分流后，门静脉血流直接进入体循环，而未经过肝脏解毒，在肠道内生成氨基酸等代谢物质又被肠道吸收直接参与体循环，从而造成血氨浓度上升，导致脑功能紊乱，从而诱发HE^[2]。临床表现为兴奋易激动、幻听、幻视, 手足扑翼样震颤, 步态不稳等^[3]。 HE的常见诱因如下:①蛋自质摄入过多:蛋自质食物在肠道内会被分解为氨基酸，其中，一些氨基酸会转化为氨，并经肠道吸收后进入血循环，从而引发HE。②便秘:便秘会使氨类物质在肠道内停留过长时间，从而有利于氨的产生与吸收。③分流道日径大小:由于日径太大.分流量会相应增多，含氮物质也会增多，当超过中枢神经系统的承受能力后便易出现HE。④精神因素:情绪不稳定是出血诱因之一，可加重肝昏迷。漫性肝病患者由于病程长，病情反复，并发症多，经济负担重，常存在焦虑、烦躁、抑郁、躁动等精神障碍，肌肉和脑活动量增加，产氨量相应增加^[4]。消除患者紧张情绪，有利于避免肝性脑病的发生。

3、有效的护理

TIPS作为一项成熟的技术，手术成功后病情的稳定离不开有效的护理。目前针对肝硬化患者TIPS治疗后期肝性脑病术后的护理方法不少，现将肝硬化患者TIPS治疗后期肝性脑病护理综述以下：

3.1、病情观察

密切观察病情变化，注意肝性脑病的早期征象，如患者有无轻度性格改变、或行为异常(情绪激动或语言欣快)，理解力和近期记忆力减退，以及扑翼样震颤;观察患者思维及认知的改变，采用定期唤醒、询问等方法判断其意识障碍的程度;监测并记录患者生命体征及瞳孔变化。

3.2、预防感染

护理人员应严格执行消毒隔离制度，尽可能地避免医源性感染，减少探视人员，保持病室清洁，空气流通，加强口腔护理，皮肤护理，指导患者根据气候变化及时增减衣服，防止受凉感冒。指导女性患者做好会阴部护理，防止逆行感染。肝硬化腹水患者腹腔是常见的感染部位，应密切观察患者腹部有无压痛、反跳痛或轻度脐周隐痛，一旦发现情况及时报告医师。腹腔穿刺、放腹水时严格无菌技术操作，及时正确留取标本作细菌培养加药敏，以准确提供治疗方案^[5]。

3.3、减少有害物质吸收

由于肠道内环境的改变所致的蛋白质吸收不全、肠道菌群紊乱及消化道出血等都是肠内氨、内毒素等有害物质产生和吸收增多的原因，应保持肠道清洁、维护正常的肠道环境。有消化道出血时宜及时排除肠道积血，便秘时予以通便，可服缓泻剂，必要时予以生理盐水5001 000 ml进行清洁灌肠(不宜用肥皂水)，再以100 ml生理盐水加米醋30ml保留灌肠酸化肠道^[6]。

长时间卧床以及饮食习惯的改变都可以造成便秘，而用力排便易造成再一次出血的一个重要诱因，预防便秘极其重要，出血早期，每天给患者进行腹部按摩每天2次，顺时针，环形按摩，按摩时注意不能用力下压。病情稳定后予配合下床适当的活动，促进肠蠕动，必要时予开塞露通便^[7]。

3.4、加强饮食管理

调整蛋白质结构:给予高热量、高维生素饮食，维持正氮平衡。热量不足时，机体处于饥饿状态，蛋白质分解代谢增强，氨基酸生成及产氨过多，从而增加肝性脑病发生的危险，故应每口保证按量供应。对难以经胃肠道补充营养的患者，给予适量的支链氨基酸，昏迷不能进食者给予插胃管鼻饲补充热量。对于肝性脑病患者应适当限制蛋白质摄入，每口40g以下为宜，但长期低蛋白饮食，对蛋白质合成不利，可出现或加重低蛋白血症，适当提高植物蛋白的量，鼓励患者多食蔬菜及豆制品。

3.5、注意水、电解质的平衡

遵医嘱正确使用利尿剂，准确记录24h夜体出入量，每日测体质量、腹围1次，观察患者精神状态，腹水及水肿消长情况，如果患者萎靡不振，全身乏力，腹胀，尿多时应提醒医师补钾，指导患者进食香蕉、橘子等含钾丰富的水果，如果患者少尿，应限制钾的摄入。对于进食少，严格限钠，伴有呕叶、腹泻，大量利尿后出现头痛、肌肉痉挛、烦躁、嗜睡时应疑有急性低钠血症，及时报告医师^[5]。

3.6、强安全防护

部分肝性脑病早期患者，因性格异常、行为错乱、狂躁而出现自伤或伤害他人行为，应做好安全措施:(1)去除病房内一切不安全因素，如床头柜上的热水瓶、玻璃杯、剪刀等，以防伤人。( 2)将患者安置在安全的病床治疗，避开窗边，以防医护人员和家属不备时，患者出现爬窗等意外。(3)及时向患者家属解释病情，让家属有安全防护意识，并请家属来院24小时陪护，以免发生意外。(4)患者出现狂躁时，医护人员不要用训责的语言或II气与患者对话，以免使患者更加狂躁，应以说服、劝导的II气。当劝说无效时，可适当使用约束带。切不可为了使患者转入安静，滥用镇静剂，否则会加重或加速患者进入昏迷。

3.7、昏迷期的护理

按昏迷护理常规进行护理保持呼吸道畅通，头偏向一侧，及时清除口腔、气道分泌物，防止吸入性肺炎和窒息的发生。给予吸氧或物理降温，降低脑细胞耗氧量。加强口腔、皮肤及尿道的护理，慎防发生褥疮或其它感染而加重病情。围上床栏保护患者防止坠床。

3.8、整体护理

密切观察病情变化，及时发现脑病发生前的先兆;排除诱因，降低发生脑病的机会;合理饮食，加强基础护理;做好心理护理，进行安全防范;相关知识进行培训，做好健康指导。由具有高度责任心、工作能力强的责任护士负责，值班护士和责任护士共同参与执行整体护理，护士长负责监督落实。适时沟通，定期进行经验总结，调整最具有实效的个性化的方案^[8]。

4.小结

综上所述肝性脑病预见性护理中最重要的是及时发现并消除诱因。平时应保持大便通畅，密切注意患者异于平常性格的改变，尽早发现前驱期症状，做出积极的治疗及护理措施，防止肝性脑病的发生和进一步发展。能够明显降低肝性脑病的死亡率，大大提高其生活质量，减轻患者痛苦，延长生存时间。肝性脑病死亡率高，护理难度大，必须具备高度的责任心、过硬的专业技术、严谨的工作作风，同时抓好其护理要点，密切观察病情变化，才能更好的做到为患者减轻痛苦，挽救生命、恢复健康。

5.参考文献

[1]劳敏华 TIPS术后并发症一肝性脑病的预防措施探讨[J].健康之路 2015年9月 第14卷 第9期 76

[2]冯建琼，熊碧君，张小丽，等.护理干预对TIPS术后并发肝性脑病的影响[J]一中国医药指南，2015,11(13);341- 341

[3] 黄永南, 冷希圣. 肝硬化门脉高压的外科治疗分析[ J] . 中华普通外科杂志, 2005, 20( 1)：27-29

[4]陈火美.失代偿期肝硬化患者肝性脑病的预见性护理.护士进修杂志，2007 22 (7 )：650-651.

[5]李德勤 肝性脑病诱因分析及护理干预 安徽医学 第31卷第7期 2010年7月 ：893

[6]陈笑芬 刘全妹 肝硬化失代偿期并发肝性脑病的观察及护理 现代医药卫生2007年23卷第21期 ：3225

[7] 方伟.邓兰芳 肝性脑病患者26例的护理体会 现代护理 2009年8月第6卷第24期 ：91

[8]胡碧艳 肝性脑病患者的临床整体护理 [中图分类号] R472 [A] [文章编号]1674-0742(2013)09(b)-0171-02