1例慢性精神分裂症患者烦渴多饮致重度低钠血症并发癫痫的护理

1例慢性精神分裂症患者烦渴多饮致重度低钠血症并发癫痫的护理

赵婷婷 胡传存、张爱国、季弘盈

合肥市第四人民医院 安徽省合肥市 230000

【摘要】总结1例慢性精神分裂症患者烦渴多饮导致重度低钠血症的护理经验。主要内容包括：针对患者出现的重度低钠血症及癫痫做好疾病护理的同时，结合该患者阴性症状突出，情感、社交及认知方面缺陷明显等特点，做好相应的饮食护理、保护约束护理，提供具有针对性的心理护理、康复指导和健康教育。现患者生命体征平稳，继续在我院接受精神科康复治疗。

【关键词】慢性精神分裂症；烦渴多饮；低钠血症；癫痫；护理

【Key Words】chronic schizophrenia; polydipsia; hyponatremia; epilepsy; Nursing Care

烦渴或多饮（PD）是指一天摄入液体达3升以上。当摄入量超过肾脏排泄能力，水潴留体内则会导致血浆渗透压下降和循环血量增多，即水中毒（WI），又称稀释性低钠血症。临床表现多为头痛、恶心呕吐、躁动、谵妄、抽搐、昏迷，癫痫、脑水肿，严重者可导致死亡^[1]。有研究表明，在住院精神疾病患者中，PD的发生率为6.2%-17.5%，而WI在PD患者中的比例约为29%^[2]。它的发病机制暂不明确，考虑可能与下丘脑功能失调、海马功能失调，多巴胺假说等有关^[3] ，部分抗精神病药、抗抑郁药、心境稳定剂等的使用及患者在幻觉、妄想等精神病性症状的支配下的行为异常也增加了发病风险^[4-7]。先天性脑发育不良或脑功能异常在一定程度上也可引起烦渴多饮^[2]。由于慢性精神分裂症患者反复长期住院，阴性症状突出，情感迟钝，行为被动怪异，语言贫乏，对躯体不适缺乏明确主诉，与暴力及自伤自杀高风险患者相比，临床工作中对此类患者的关注度不高，同时由于早期症状具有隐蔽性，一旦发生病情则相对较重，也给治疗和护理带来难度。我科一例慢性精神分裂症患者于2019年7月15日突然大量饮水致重度低钠血症并发癫痫，针对患者的特殊性，制定个性化的护理方案，目前患者病情平稳。现将护理经验总结报告如下：

1临床资料

1. 1. 一般资料

患者女，26岁，10年前无明显诱因下逐渐出现精神异常，主要表现自语自笑，乱语，凭空谩骂，情绪不稳，行为冲动打家人，生活被动懒散，多次于精神科封闭病房住院治疗，均诊断精神分裂症，给予阿立哌唑、氯氮平及氯硝西泮等药物治疗后病情好转出院。本次于2018年11月14日第4次住我院治疗，诊断同前，口服氯氮平50mg/d，阿立哌唑25mg/d，病情有所改善，因该患者社会功能受损明显，服药依从性欠佳，家人要求其长期住院接受康复治疗。

1.2病情发展及治疗经过

2019年7月15日约10点左右患者于康复大厅活动时，突发喷射性呕吐清水一次，量约400ml，当时患者意识清晰，无不适主诉，拟行头颅CT检查。约10：40工作人员准备带其外出检查时，患者突然意识丧失，倒在工作人员身上，全身强直、抽搐，面色青紫，牙关紧闭，呕吐并伴大小便失禁。急查血常规、血生化示：血钠114.43mmol/l，血钾3.59mmol/l，氯82.54mmol/l，均低于正常值，白细胞计数9.92*10⁹/L，中性粒细胞百分百72.00%。肌酸激酶175U/L，肌酸激酶同工酶34U/L，均高于正常值。床边心电图示：窦性心律电轴右偏，T波变化提示QRS电交替。头颅CT示：左颞极区及枕大池蛛网膜囊肿伴脑积水及部分脑沟、裂及半球间距增宽。后经调查询问得知患者上午在康复区活动时曾反复多次大量饮水，结合临床表现及各项检查结果考虑为烦渴多饮导致的水中毒继发癫痫。予100ml氯化钠注射液+10%浓氯化钠静滴补钠、甘露醇注射液125ml静滴脱水及静脉补钾、苯巴比妥0.2gQ8h肌注对症治疗，停用可能引起癫痫发作的氯氮平。患者仍意识模糊，问话不答，烦躁，扭动不安，征得家属同意后予保护性约束。14：30患者自行尿床一次后腹部仍膨隆，膀胱区充盈明显，叩诊达脐下两指，导尿一次引流出澄清尿液约600ml。后患者小便量急骤增加，膀胱迅速充盈，半小时尿量大于3000ml, 查尿常规结果无明显异常。持续心电监护及低流量吸氧，保持呼吸道通畅，专人看护。监测血钠120.99-138.00mmol/，血钾3.36-3.92mmol/l，氯88.86-101.00mmol/l。21：30患者意识渐清，问话能简单对答，整夜安静睡眠9小时。7月16日患者意识清晰，问话知答，尿管拔出后能自行排尿，二便、饮食及睡眠正常，生命体征平稳。复查血常规、血生化示：血钠140.60mmol/l，血钾4.29mmol/l，氯102.10mmol/l，均在正常范围内。

2．护理

2.1对症护理

2.1.1低钠血症的护理

低钠血症是临床常见的电解质紊乱类型，急性严重的低钠血症可导致一系列严重后果

^[8]。按低钠的程度可分为三个亚型，血清钠＜130-135 mmol/L 为轻度低钠血症，血清钠＜120 -129 mmol/L 为中度低钠血症，血清钠＜120 mmol/L 为重度低钠血症^[9]。该患者发生病情变化后首次查血钠值为114.43mmol/l，为重度。护理人员首先为患者创造安静舒适的治疗环境。考虑精神科封闭病房布局的特殊性，将患者安置于靠近重症区的单间隔离间内，清除无关人员，减少外界刺激和打扰，方便护理人员24小时不间断值班观察病情变化。房间光线适宜，调节病室温度在22-24 ℃, 湿度在50%-60%。配合医生完善采血、验尿、心电图、脑电图等相关检查，根据检查结果遵医嘱补钠。考虑患者处于嗜睡状态，无法口服补钠，故采取静脉补钠。浓钠对血管有较强的刺激作用，因此护理人员选择直、粗的静脉，调整补钠速度，约50滴/分。在输液过程中加强巡视，观察穿刺部位及周围皮肤有无红肿硬结等，防止液体外渗。随着患者意识逐渐恢复，病房联系膳食科及家属配送患者喜爱的高蛋白、高维生素、高矿物质的饮食，少食多餐，保证营养的摄入。保留尿管期间护士每日记录液体出入量，医生根据24小时出入量从而及时调整补液方案。询问患者仍自诉偶有自感非常口渴，想喝水，故严格控制水的摄入量，入厕时也专人看护，防止患者因控制不住大量饮水而去喝自来水。

2.1.2癫痫发作的护理

癫痫发作的先兆症状包括上腹部不适、疲乏、四肢麻木抽动、恐惧等^[10]。及时识别早期症状，争分夺秒对症处理，对保障患者安全，减少不良影响具有重要的意义。该患者癫痫发作后，护理人员首先保持其呼吸道通畅，将患者就地平卧，头偏向一侧，松解领扣，清除口鼻腔内分泌物，垫牙垫于臼齿之间，防止咬伤舌头、口唇及颊部。患者四肢抽动时勿用力按压,以免造成脱臼或骨折。遵医嘱给予苯巴比妥0.2g肌肉注射，以尽快终止发作和预防再发。患者大小便失禁，及时更换衣物，保持床单元清洁干燥，增加患者的舒适感，维护患者的自尊。同时持续心电监护，监测生命体征并记录，观察患者意识情况、瞳孔大小、对光反射、肌力，观察有无意识障碍和继发精神症状。

2.2保护约束的护理

精神科保护性约束是指利用约束用具保护患者自身、周围环境及他人免遭伤害的一项特殊护理操作技术^[11]。但如若约束不当，则会给患者带来不同程度的身体损伤和心灵伤害^[12]。要求护理人员在约束患者的过程中，以人文关怀为前提，取得家属的同意和理解，掌握保护约束的适应症，严格按照保护约束工作流程操作，降低约束并发症发生率。该患者在癫痫发作停止后阵发性躁动不安，反复欲拔针，抗拒治疗，双手乱挥，无法配合卧床治疗。护理人员在征得家属同意后遵医嘱约束患者双手于床，将约束肢体安置于功能位，定时巡视检查肢端循环、皮肤颜色等情况。约束过程中保护患者隐私，给予安慰性、鼓励性言语，满足患者的合理要求。正确及时填写保护约束记录单，记录患者的进食、排泄及体位变化情况。患者行为改善后予解除约束，再次检查约束部位皮肤情况、肢体活动度和血液循环情况，进一步做好解释工作。该患者在疾病发作期间未发生跌倒、坠床、拔针等意外事件，约束期间未发生与保护约束相关的并发症。

2.3心理护理

慢性精神分裂症患者常有生活懒散、情感行为退缩、被动合作等始动性缺乏状态^[13-14]。心理护理是精神科护理的重要组成部分, 可有效缓解慢性精神分裂症患者的不良情绪反应, 纠正其不良认知体系, 改善不良行为, 同时帮助患者适应环境变化, 提高患者的治疗依从性^[15-16]。该患者精神症状残留、阴性症状明显，抗精神病药物治疗疗效不明显。反复多次于精神科封闭病房住院治疗，与外界沟通甚少，生活方式单一，且家人长期未来院探视，患者对住院治疗抵触，常独坐一处，内心情感不暴露，言语贫乏，与其沟通多以点头或摇头示意，对工作人员存有抵触情绪，为工作人员进行心理护理带来一定的难度。有研究指出，即使部分患者接触被动，反应迟钝，情感淡漠，也应积极与之沟通交流，建立信息传递与反馈机制，活跃患者的情绪^[17]。对此，我科护理人员主动与患者沟通交流，态度亲切，语气温和，利用多种方式探索患者内心体验，尊重患者人格，鼓励其诉说内心感受，满足合理需求，积极帮助解决住院生活中的困难。针对患者思家心切，护士主动联系家属鼓励来院探望，给予患者家庭情感支持，减轻患者对住院治疗的抵触感、恐惧感，降低疾病带来的负面情绪和病耻感，逐步取得患者的信任，建立良好的护患关系，从而提高治疗依从性。为其营造良好的住院氛围，鼓励其多与病友主动进行交流，提倡病友间的互帮互助，逐渐促进社会功能的恢复。以浅显易懂的方式向患者普及精神分裂症相关知识及服药的必要性。患者现抵触情绪较前改善，时能主动与护士沟通交流，诉说内心想法。

2.4康复训练

我科对住院精神疾病患者采取封闭式管理模式, 许多患者住院周期长, 长期与外界隔绝, 生活方式单调, 逐渐形成不良的行为模式，最终造成社会功能退缩。有研究证实，病房内开展系统康复训练可矫正患者如懒散卧床、不讲卫生、孤独退缩等不良生活模式,调整患者始动性缺乏，改善认知功能的缺损和人际关系的紧张、自知力的缺如

^[18-19]。在患者病情稳定后更改护理级别为二级护理，引导至康复大厅活动，向其宣教病房作息时间, 督促料每日洗漱，保证仪表整洁。引导参加生活技能组，进行铺床叠被子，参加病房中绿植的养护。鼓励参加体能训练，通过讲解示范、督促引导进行“回春操”锻炼，最终使患者能够主动参与。社会认知交互训练（social cognition and interaction training SCIT）是一种基于精神疾病患者社会认知模型的研究结果而设计的一种团体治疗方法，通过小组治疗，改善精神障碍患者情绪知觉、心理理论、归因偏差等社会认知问题，进而提高其社会功能水平，改善患者的生活质量^［20-22］，是我科开展一项特色康复项目。引导患者参加小组课程，通过讲解社会认知的概念，解释人类基本情绪，讨论情绪和社会情境的关系，帮助患者学习从面部表情线索来识别不同的情绪，从而对负面情绪做出更好的判断。将这些技能运用于日常生活中，可以帮助患者解决社交难题和社会功能退缩等问题，帮助患者回归社会

2.5健康教育

健康教育是一种护理手段，有研究显示，对精神疾病患者进行健康教育有利于缩短病程，提高治疗依从性及生活质量，有利于患者尽早回归社会^[23]。在该患者病情稳定后，护理人员为其制定了一套针对性且浅显易懂的健康教育方案。此次发病主要由于患者无法控制的大量饮水造成的水电解质平衡紊乱，由此考虑既往工作人员常鼓励患者“多饮水”被认为是欠妥的，部分患者在疾病发作期间并不能完全理解“多饮水”究竟应该喝多少的量，一旦盲目多饮，很可能造成精神性烦渴并继发一系列严重症状。护士耐心解释每人每日正常饮水需求量在2500ml左右，一天摄入3升以上为液体摄入过多^[24]，指导适量饮水。因患者对液体量缺乏概念，护士通过科室统一使用的水杯示范，告知一杯水约300ml，每日约饮8杯水即可。将宣教范围扩展到全科室患者，通过集体宣教、小组讲解及单独沟通等多种途径讲解烦渴多饮发生的先兆症状及可能导致的不良后果，引起重视。指导患者一旦出现类似症状时无需紧张焦虑，及时告知工作人员并寻求帮助。目前该患者逐渐认识到大量饮水带来的危害，在自身无法控制行为使健康教育取得一定效果。

3.小结

目前国内外关于精神性烦渴的研究报道相对较少，但鉴于发病率高、症状具有隐蔽性、严重时可危及生命，同时精神疾病患者通常不具备或缺乏判断和控制自身行为的能力，部分患者阴性症状明显，缺乏明确主诉^[25]，故应引起精神科工作人员的广泛关注，也对护理人员做好日常巡视工作和病情观察，强化职业敏感性，提高应急处置能力提出了更高的要求。本例患者呕吐后立即引起工作人员的重视，及时、准确、高效地进行对症治疗，在护理上做好疾病护理、保护约束护理的基础上实施心理护理和康复训练，给予针对性的健康教育，最大程度上减轻患者痛苦，保证患者的生命安全。

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