仲景经方“从脾论治”消渴病

林芝倩 1，陈家卫 1，蔡穗珍 12，潘金泉 1

1. 福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州 350003；

2.福建中医药大学中医脾胃优势特色学科，福建 福州 350122

摘要：在“从脾论治”消渴病理论指导下研读《伤寒论》及《金匮要略》中仲景经方治疗消渴病相关内容，对其经方进行分析、研究，总结其辨治规律及对当今临床用药的意义。

关键词：伤寒论；从脾论治；消渴病；白虎加人参汤；五苓散；肾气丸

Treatment of Diabetes from Spleen in Zhongjing Classical Prescriptions

Lin Zhiqian 1,Chen Jiawei 1,Cai Suizhen 1,2,Pan Jinquan 1

(1.The Second People's Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine,Fuzhou350003,Fujian,China;2.Department of Gastroenterology,the Second People's Hospital Affiliated to Fujian University Of Traditional Chinese Medicine,Fuzhou350122,Fujian)

Abstract:Under the guidance of "Treatment from the Spleen" Theory of diabetes,studying on the Related Contents of Zhongjing's Classical Prescriptions for the Treatment of Diabetes in Treatise on Febrile Diseases and Synopsis of the Golden Chamber,analyzing and studying the classical prescriptions,and summarizing the rules of syndrome differentiation and the significance for clinical medication nowadays.

Keywords:Treatise on Febrile Diseases;Treatment from spleen;Diabetes; White tiger and ginseng soup;Wuling powder;Shenqi Wan

1.《伤寒杂病论》与消渴病

消渴病，又称为“消瘅”、“脾瘅”等，现代医学糖尿病即属于其范畴，其义首见于《素问·奇病论篇》——“此五气之溢也，名曰脾瘅”。东汉医家张仲景所著《伤寒杂病论》也多次提及消渴，在其杂病部分《金匮要略》中专篇“消渴小便不利淋病脉证”系统地论述了消渴之病机、主证、方论等。

“多食肥甘”是《素问·奇病论篇》中认为形成消渴的重要原因，认为此类患者多有内热。张仲景秉承此思想，在《金匮要略》中提出消渴病类患者脉象多“寸口脉浮而迟”，“趺阳脉浮而数”，说明消渴发病机制是体内有热——或为津液生成不足致营卫气血俱不足，最终燥热内生；或为津液消耗太过之胃热气盛所致津液耗伤。根据消渴的病机与主证，创立集成以乌梅丸、白虎加人参汤、肾气丸、文蛤散、五苓散、真武汤、栝楼瞿麦丸、黄芪桂枝五物汤、调胃承气汤、桃核承气汤等多方位治疗消渴的经方。

在《伤寒杂病论》中对于消渴病的研究，当今学者们从六经辨证出发^[1]至单方加减用药如五苓散^[2]多有涉及，唯以脾病致消研究仲景方中要义者甚少，本篇节选仲景方中治疗消渴病之经方，从脾论治其病机、治法、用药，为现代医者用药提供借鉴，使临床治疗消渴病汤方更具多样化。

2.“从脾论治”消渴病

脾病致消是古今研究消渴病发病机理又一靶点，前篇所提《黄帝内经》中认为肥甘厚味是消渴发病病因，肥甘厚味在人体内化为水谷，由胃收纳腐熟，传与脾，脾为胃行其津液，将其精微部分上输于肺，助肺宣降行水，使水液正常地生成与输布，下输至肾与膀胱，助其藏泻，进而输布全身，濡养五脏六腑四肢百骸，即《素问·经脉别论》中“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”之意。脾虽为“孤藏”，但有“中央土以灌四傍”及“四季脾旺不受邪”之功，实为人体发病之关键脏腑。张锡纯于《医学衷中参西录》中提出：“消渴……起于中焦……因中焦病，而累及于脾也”，认为中焦脾胃是消渴发病的关键。现代随着经济水平的提高,人们多嗜食肥甘醇酒厚味、辛辣炙煿，或多食而少动，致脾失运化。脾性喜燥恶湿，能主运化，可因脾气虚运化无力，也可因湿浊阻滞，困遏脾阳，使脾气不升而运化失司。当今医者

^[3]有从“益脾气、滋脾阴、温脾阳、燥脾湿、通脾络、泻脾热”六种治脾之法治疗糖尿病前期患者的研究探讨，也有基于“甘味入脾”，从甘味药探讨从脾治疗糖尿病的归纳总结^[4]。

2.1 清热生津、健脾益气——白虎加人参汤

白虎加人参汤在《金匮要略》中原文主证是“渴欲饮水，口干舌燥者”，方中含“知母、石膏、甘草、粳米、人参”，为论述肺胃热盛、津气两伤的消渴证治，认为热在肺胃，壮火食气，伤津耗液，病属阳明经热尚未入腑，属现代对消渴病三消分类中的上消。从脾出发，脾主运化水谷津液，能“为胃行其津液”，胃中有火，耗灼津液，脾生化乏源，脾虚无权上输津液予肺及头面五官诸窍、四肢百骸，津无以上承口舌，故见口干舌燥；口干欲饮为体内有热不解，饮水不解是为消渴，乃热邪不除，津气不复，应治以清热生津、健脾益气。方中石膏、知母相须为用，同归肺胃经，既清且透，清热滋阴之力强，使胃热去之有径，脾气得升；人参益气生津健脾，助脾气上升；粳米、炙甘草甘润滋养脾胃，益脾生津，使寒凉之品不伤脾胃。仲景首创白虎加人参汤为治疗消渴经方，体现了从脾论治消渴的思想，现代学者在临床过程中也多有使用^[5]其治疗糖尿病。

病案举隅：

患者，女，53岁，糖尿病病史3年余，现自觉口渴甚，饮水不得解，口干舌燥，偶有头晕，纳寐尚可，小便如常，大便干燥。舌质红，苔薄黄少津，脉弦数。查空腹血糖：7.7mmol/L，餐后2小时血糖：13.0mmol/L。证属气阴两虚兼内热，治以健脾益气养阴、清热生津止渴,方用白虎加人参汤加减，太子参30g，北沙参15g，知母12g，百合15g，生地黄15g，山药15g，白芍12g，天花粉15g，酒黄精9g，丹参12g，甘草3g，共七剂,日一剂，分早晚两次饭后三十分钟温服。七日后复诊，症减，测空腹血糖6.7mmol/L，餐后2小时血糖8.0mmol/L。

2.2 健脾益肾——肾气丸

现代多有“三消”理论治疗消渴病，肾气丸属下消消渴病，其原文主证为“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗”，由“干地黄、薯蓣（山茱萸）、山药、泽泻、茯苓、牡丹、桂枝、附子(炮)”组成。《素问·刺热篇》及《灵柩·邪气脏腑病形》均有指出下消病位在肾，肾为水火之脏、先天之本，内寓真阴真阳，脾为后天之本，脾肾互促互助，先天后天相互资生，脾病则无以资养先天，肾气虚弱则命门火衰，脾失肾气蒸化、肾阳温煦，运化水液之功愈差，津液不能上行，水液失于固摄，故见渴欲饮水，小便反多，以饮一斗，小便一斗。方中地黄滋阴补肾，滋先天而补后天；山茱萸、山药补益肝脾，温肾助阳，助脾气健运；茯苓、牡丹皮、泽泻协调肝脾，气血生化有源，脾气资生有道；附子、桂枝温肾阳而补脾阳。全方三补三泄，双补肾阴肾阳，健脾行气，使土能制水，五行相合，病乃瘥。现代学者^[6]运用金匮肾气丸治疗脾肾阳虚型糖尿病肾病，分析其有助于改善糖尿病患者乏力、纳呆、泡沫尿、浮肿、腰膝酸软等症状。

《金匮要略》在本章节中另有提及栝楼瞿麦丸“小便不利者，有水气，其人若渴，栝楼瞿麦丸主之”，是本方变制法，亦可用于治疗消渴病之肾阳虚衰，气化不行，土虚水滞，脾失运化者，丁宁^[7]在其学位论文中研究证明栝楼瞿麦丸对糖尿病肾病的临床症候有改善。后世六味地黄丸、左右归丸、补肾丸等亦是由本方加减而成。

病案举隅：

患者，女，44岁，糖尿病病史4年余，平素规律服用药物，血糖控制尚可。现自觉乏力，口干欲饮，少气懒言，时感腰酸膝软，纳差，夜间难以入眠，大便干硬，小便尚可。舌质红，苔薄，脉沉细。证属脾肾气虚，治以补脾益肾，方用肾气丸加减，熟地黄15g，山茱萸12g，山药15g，茯苓15g，牡丹皮9g，白术15g，枸杞子15g，龙骨30g，槲寄生12g，玄参12g，北沙参15g，百合12g，甘草3g，共七剂,日一剂，分早晚两次饭后三十分钟温服。半月后电话随访诉症减，偶有腰酸，纳寐可，二便调。

2.3 健脾益气、利水渗湿——五苓散

五苓散在《金匮要略》原文主证为“脉浮,小便不利,微热消渴者,宜利小便发汗……渴欲饮水,水人则吐者,名曰水逆”，多为伤寒表证未解,内有里证，膀胱蒸化功能失调，肾与膀胱相表里，气的激发与固摄作用失常，脾气无肾阳温煦蒸腾，则无以行津，故见小便不利而消渴之症。是为水湿困脾，阻遏气机，治以健脾益气、利水渗湿。原方组成为“泽泻、猪苓、茯苓、白术、桂（桂枝）”，方中泽泻为君，其性甘淡，直达肾与膀胱，具健脾利水渗湿功效；茯苓、猪苓共为臣药，助泽泻健脾利水渗湿之力；佐白术补气健脾以运化水湿，合茯苓之力可彰健脾制水之效，又可奏输津四布。真武汤主治脾肾阳虚，水气内停证，具有温阳利水的功效，出自《伤寒论》少阴病篇，与五苓散病机相似，临床中常合用增强温肾健脾利水之功。

病案举隅：

患者，男，77岁，糖尿病病史10余年，平素规律服用药物，血糖控制尚可。自诉右侧肋骨压痛感，行动时加剧，左下肢稍浮肿，压之凹陷复起，无头晕头痛，无咳血、吐血等全身皮肤黏膜出血，纳寐差，小便点滴不尽，大便泄泻，呈稀水样，日1-2次。舌质暗淡，苔薄白，脉沉涩。测随机末梢血糖为8.2mmol/L。证属脾虚水饮内停夹瘀，治以健脾益气、利水渗湿兼以行气活血，方用五苓散合真武汤加减，泽泻12g，茯苓15g，山药15g，白芍12g，槲寄生15g，牡丹皮12g，玉米须15g，北柴胡9g，当归15g，薏苡仁30g，三七6g，川楝子12g，甘草6g，共七剂,日一剂，分早晚两次饭后三十分钟温服。一周后随诊，症减，下肢浮肿已退，二便尚调。

2.2 缓肝和脾，调和阴阳——乌梅丸

乌梅丸在《金匮要略》原条文“厥阴之为病，消渴，气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，食即吐，下之不肯止”中并未附方点明，结合《伤寒论》第338条厥阴寒热错杂证用乌梅丸主治蛔厥上热下寒可推得。主要临床症见口渴消水、饥而不欲食。肝内有火，灼伤津液，肝经挟胃，肝火传胃，胃阴耗伤，故见消渴；肝木乘脾，脾虚不能运化，脾胃相表里，胃寒不能腐熟水谷，则饥而不欲食。与消渴病之“三多一少”证似有违和，清初名医喻昌在《医门法律》中认为此是错简条文，现代学者^[8]中也有认为厥阴之消渴可能为后人加注的注释或“非必然之证”被修订后当成主证写入提纲证候中，唐咸玉^[9]等认为乌梅丸是用于久病之消渴。乌梅丸证的病机可为情志失调日久肝郁化火或消渴病日久气血运化失调，致肝木疏泄功能失常，主厥阴肝经病证，五行相克，进一步影响脾土功能，脾主四肢肌肉，脾功能失常与糖尿病周围血管并发症关联紧密，故乌梅丸治疗消渴病，更倾向于糖尿病并发症将发而未发之即。应“见肝之病，当先实脾”，“健脾、补脾”而使“脾旺”，邪气自败。仲景乌梅丸由“乌梅三百枚、细辛、干姜、黄连、当归、附子（炮）、蜀椒、桂枝、人参、黄柏”组成，方中乌梅敛泄肝木，防制肝气乘木；人参补虚健脾，使脾气得补，运化正常；黄连、黄柏清肝木之火，退脾阴虚热；当归补血，脾主生血，气血生化有源，涵养肝气，使之冲和畅达，疏泄功能复常；附子、干姜、蜀椒温肾阳而补脾阳；桂枝、细辛温通经脉，使脾气不滞；方中辛甘合用而化阳，酸甘相合而坚阴，阴阳调和，寒热平定，水暖土和木达，使脾的功能得以恢复，四肢得以濡养，而邪气自退。

3. 总结

从脾论治消渴病，其病机为脾虚致消。在仲景经方中，脾虚运化无力，不能为胃行其津液，终致肺胃热盛，津液耗伤者，予白虎加人参汤治以清热生津、健脾益气；肝木乘脾，脾虚不运，胃中虚寒饥而不欲食者，予乌梅丸治以补益肝肾、健运脾胃；肾气虚衰，命门火衰，脾失先天温煦，虚滞中焦，予肾气丸双补肾阴肾阳、健脾行气，又衍生诸多变方，如栝楼瞿麦丸、六味地黄丸、左右归丸等；表寒未解内传入里，水湿困脾，阻遏气机者，予五苓散健脾利湿行水，若水热互结入里伤阴，则改桂枝、白术为阿胶、滑石，增强滋阴生津清热之效，方用猪苓汤，若肾阳衰微甚者，可合用真武汤温肾健脾利水。

仲景虽在《金匮要略》中专章论述消渴病病机、治法、方药，但纵观《伤寒杂病论》，遗海拾珠，如血痹者，“身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之”，脾主四肢，脾虚不能濡养四肢，黄芪桂枝五物汤通过益气温经、和血通痹而健脾行气化瘀，现今多用其治疗糖尿病并发周围神经病变^[10]；如承气汤类方：桃核承气汤，出自《伤寒论》太阳蓄血证“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂……外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤”，但与《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》篇第８条及第２条证相似，以证测方，可得知，其药理成分中存在的关键活性成分β-谷甾醇具有降血糖、降血脂、抗炎、抗氧化、抗动脉硬化等作用^[11]，在现今多用于糖尿病大血管病变^[12]、糖尿病肾病^[13]、糖尿病伴胃轻瘫^[14]。综上所述，从脾论治出发，以另一种角度分析研究仲景经方为临床提供用药的多样性，也能使古方新用，延续经典。

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[13]吴雪, 糖尿病肾病患者采取加味桃核承气汤治疗的临床有效性. 糖尿病新世界, 2020. 23(03): 第76-77页.

[14]周海等, 加味桃核承气汤防治糖尿病胃轻瘫作用机制及网络药理学分析. 中国实验方剂学杂志, 2020. 26(1): 第169-177页.

作者简介：林芝倩，（1995-），女，研究生在读，主要从事内分泌与代谢病的临床研究。E－mail:linzq9951@163.com

通讯作者：蔡穗珍，（1979-），女，副主任医师，主要从事慢性病防治及中医脾胃病研究。E－mail:caisuizhen@163.com

潘金泉，（1984-），男，主治医师，主要从事中医脾胃及消化内镜诊断与治疗研究。E－mail:984978565@qq.com

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