目前保留胆囊手术的几个问题

目前保留胆囊手术的几个问题

严伟

四川护理职业学院附属医院（四川省第三人民医院） , 四川省成都市 610100

众所周知，胆囊是人体的重要器官，其具有浓缩胆汁的功能并可将其储存，进食后胆囊会收缩，将胆汁排入到十二指肠中，进而促进消化。而近些年由于胆囊结石疾病的发病率逐渐增加，胆囊切除术被临床外科广泛应用，该手术能够将患者的胆囊切除，进而起到治疗作用，并预防复发。但这种手术方式忽略了胆囊的器官功能，导致患者在手术后因丧失胆囊功能而很容易出现各种疾病，如结肠癌、胰腺癌、慢性腹泻等。上述问题于上个世纪就已经得到关注，一些学者开始研究保留胆囊手术，以期在治疗疾病的同时将胆囊保留，但由于技术限制无法保障结石被彻底清除，术后复发率极高，因此该手术被否定。而近些年，随着内镜技术的逐渐发展与完善，可拓展手术视野，为临床手术医师的操作提供帮助，减少结石残留率，为保留胆囊手术奠定了基础，实现了既能治疗疾病，同时又不用将胆囊切除的目标。因保留胆囊手术的效果理想，其得到了广大患者的青睐，受到了临床医生的重点关注，但在实际工作期间，保留胆囊手术仍存留一些问题，因此笔者结合工作经验及手术实践体会，于下文中对目前保留胆囊手术的几个问题进行讨论。

保留胆囊手术的禁忌症及适应症

随着医学技术的发展，保留胆囊手术的应用更加广泛，但不能无原则保留胆囊，若胆囊难以挽救则应该切除，以免导致患者出现并发症，使其损失加大。禁忌症：瓷化胆囊、萎缩性胆囊炎、胆囊癌等。适应症则为：胆囊管、胆总管通畅；手术后胆囊功能有恢复的可能或胆囊功能尚存在；患者要求保留胆囊。

保留胆囊手术的手术方式

保留胆囊的手术方式较多，如小切口内镜保胆取石手术、完全腹腔镜内镜保胆取石手术、腹腔镜辅助下小切口内镜取石手术等，不同手术方法的效果、安全性、适应范围、操作难度等不同，因此需结合实际情况选择。

胆道镜方面的问题

目前保留胆囊手术广泛应用腔镜技术，能够更好地探查胆囊腔情况，可指导临床医生开展手术，并拓展手术视野，保证手术更加精准，能够提高结石清除效果。目前临床在胆道镜方面存在一定分歧，即硬镜和软镜，前者操作方便，操作通道更宽，能够置入相关手术工具，且成本低，而后者的前端可随意弯曲，可更好地探查腹腔情况，视野更加广泛，因两种腔镜各具优势，所以临床对使用何种术式存在争议。

引流方面的问题

以往临床的胆囊手术均会进行引流管放置，但无论是放置于胆囊外还是胆囊中均可能导致胆囊粘连，会使胆囊的收缩能力受到影响。基于该情况目前很多保留胆囊手术均不进行引流管放置，但一些学者认为若不进行引流管放置则容易发生胆漏，进而引发腹膜炎。目前临床有多种主张，除了不进行引流管放置外，一些人认为可采用3毫米的细硅胶管进行短时引流，若发生胆漏可以将切口扩大然后放置粗管；还有一些人则认为可将腹腔引流管放置于胆囊周围进行48小时引流；目前临床尚未有统一的标准。

胆道造影方面的问题

在保留胆囊手术过程中进行胆道造影能够帮助临床医生判断胆路的通畅情况，能够减少患者术后出现并发症的几率，可减少并发症造成的不良影响，促进患者早日康复。但胆道造影会使手术复杂性提高，使手术时间延长，且会增加一定手术成本，因此需要结合实际情况判断是否需要采用胆道造影，下述情况必须要使用：一是肝功能异常；二是无法排出结石进入胆总管的可能性；三是胆汁没有流入胆囊；四是存在绞痛、黄疸等病史。

结石清除干净的判断标准

结石残留是导致胆囊结石患者复发的主要因素，因此判断患者的结石是否清除干净极为重要，以往临床认为超声波探查与造影结果均没有显示存在结石即可判定清除干净，但这种判断标准并不确切，很容易有细小结石残留，其会成为新结石的核心，最终导致复发。而保留胆囊手术的结石清除干净判断标准则是将胆道镜置入胆囊肿，认真检查所有位置及角落，确定没有任何结石碎片或胆沙方可认定清除干净。

术后护胆方面的问题

保胆即对胆囊功能进行保护以使其恢复速度加快，通过保胆能够避免术后复发。保留胆囊取石手术中，取出结石只是治标，保留胆囊才是根本，因此于手术后采取有效的护胆措施极为重要。由于胆囊结石的病因十分复杂，目前临床没有明确且统一的护胆标准方法，但临床医生可以根据患者的实际情况及自身的工作经验制定保胆方案，如物理治疗、指导饮食、纠正不良生活习惯等。

缺少理论指导

随着内镜技术不断发展，保留胆囊手术的医生团队也不断扩大，但从事该方面研究的患者则较少，尤其是国内则更少，虽然目前该情况有所改善，相关文献的数量急剧增加，但文献质量无法保障，大部分文献的重点在于研究保留胆囊手术的效果，而对术后保胆方面的研究则有所忽视，没有重视对病人进行指导及健康教育，同时缺少对结石病因等内容的进一步研究，使得保留胆囊手术缺少理论指导。

目前保留胆囊手术的短期效果已经得到证实，虽然无法确定其长期效果，但能够在治疗疾病的同时使患者的胆囊功能得以保留，将极大提高患者的生存质量，可使其健康生活。虽然目前保留胆囊手术仍存在一些问题，但笔者坚信随着研究的不断深入必然能够得到解决，望各位医学工作者勉励。