隧道式PICC置管与传统PICC置管的临床对照分析

隧道式 PICC置管与传统 PICC置管的临床对照分析

王蕾 沈孟宏，管翠霞

大庆油田总医院 163000

　　[摘要] 目的 探讨隧道式PICC置管方法与传统PICC置管的应用效果。 方法 选取2019年10月～2020年3月我中心收治的76例PICC静脉置管患者为研究对象，使用随机数字表法均分为观察组和对照组，每组各38例。观察组采用超声引导下隧道式PICC静脉置管方法，对照组采用常规超声引导下塞丁格PICC静脉置管方法，研究结局包括并发症发生率、一次置管成功率。 结果 觀察组患者渗血程度与量管后机械性静脉炎发生情况优于对照组，一次置管成功率和导管脱出发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 相比于常规超声引导下塞丁格PICC技术，隧道式PICC置管术可有效降低置管后渗血、机械性静脉炎及导管脱出的发生率，延长导管留置时间，有更好的临床应用价值。 
　　[关键词] 隧道式PICC置管;静脉置管术;并发症;传统PICC置管 
　　[Abstract] Objective To explore the application effect of tunnel PICC and traditional PICC. Methods 76 patients with PICC venous catheterization in our center from October 2019 to March 2020 were selected and randomly pided into observation group and control group, 38 cases in each group. The observation group was treated with ultrasound-guided tunnel PICC venous catheterization, while the control group was treated with conventional ultrasound-guided Seldinger PICC venous catheterization method. The study outcomes included the incidence of complications and the success rate of one-time catheterization. Results the degree of bleeding and the incidence of mechanical phlebitis after measuring tube in the observation group were better than those in the control group. The success rate of catheterization and the incidence of catheter prolapse in the observation group were lower than those in the control group (P < 0.05). Conclusion compared with conventional ultrasound-guided Seldinger PICC, tunnel PICC can effectively reduce the incidence of bleeding, mechanical phlebitis and catheter prolapse, and prolong the catheter indwelling time, which has better clinical application value.

[Key words] tunnel PICC catheterization; venous catheterization; complications; traditional PICC catheterization

目前经外周置入的中心静脉（Peripherally inserted central catheter，PICC）临床应用广泛，传统穿刺方法通常为超声引导下改良塞丁格穿刺技术。虽然PICC置管有很多优点，但有研究证实其相关并发症发生率为16%[1]。还有患者PICC带管期间由于操作不当等原因，引起导管脱出继发性移位导致非计划性拔管[2]。PICC相关并发症的发生，不仅增加患者身体负担，还增加了治疗成本。因此改良穿刺方法，有效降低并发症，提升穿刺效果十分重要[3]。本研究将隧道式PICC静脉置管方法与传统超声引导下塞丁格PICC静脉置管方法的置管效果进行比较，为探索改良的置管方法提供参考，现报道如下。 

　　1 对象与方法 
　　1.1 研究对象 
　　选取2019年10月～2020年3月我院收治的76例静脉置管患者为研究对象，患者或家属均签署知情同意书。纳入标准：①遵医嘱初次化疗前置管;②年龄≥18岁;③患者意识清楚，能正常配合;④穿刺处皮肤完整，上臂贵要静脉符合穿刺条件者。排除标准：①PICC置管绝对禁忌证;②凝血功能障碍或血小板计数<20×109/L;③研究期限内患者死亡或主观因素放弃治疗导致非计划性拔管者。将符合标准的患者使用随机数字表法均分为观察组和对照组，每组各38例。本研究通过我院医学伦理委员会审核，并经患者知情同意。

1.2 方法 
　　两组均由PICC门诊2名专科护士进行超声引导下穿刺操作，操作流程严格按照江西省PICC置管操作标准流程。均采用同厂家公司生产的4Fr三向瓣膜PICC导管，置管后患者均需进行X线胸部能量减影摄片定位。在置管后首次48 h和每周按照2016年的《输液治疗实践标准》中PICC维护流程进行换药维护[4]，维护时使用同厂家中心静脉置管护理套件，均不使用思乐扣固定。 
　　1.2.1 观察组置入方法  采用经皮下隧道法穿刺。具体操作方法：①超声引导下评估血管走向，在上臂中段1/3及以上选择合适的静脉待穿刺点，确定穿刺部位和隧道出口位置，并做好两个标记。测量好预计置入的长度。最佳静脉穿刺点在皮肤穿刺点（隧道出口位置）近心端2～4 cm处，皮肤穿刺点至静脉穿刺点之间的距离，视为皮下隧道的长度。②对需置管侧手臂整臂消毒，采用最大无菌屏障法铺巾，预冲导管和配件，安放无菌探头和保护套，超声引导下穿刺成功后穿刺针内送入导丝，撤出穿刺针，保留导丝。③抽取0.5%利多卡因从皮肤穿刺点至静脉穿刺点进行皮下局部麻醉。④钝性分离：用10 mL注射器抽取0.9%生理盐水从皮肤穿刺点注入皮下为6～7 mL，或从皮肤穿刺点及静脉穿刺点两边各注入皮下约3 mL，边进针边推水，边退针边推水。⑤扩皮：使用扩皮刀，扩大穿刺点，再用扩皮刀沿导丝上方，与导丝成平行角度做皮肤切开（切皮厚度取决于组织的厚度，注意不能切割到导丝）。⑥沿导丝送入扩张器，使插管鞘进入血管，撤出导丝和扩张器内芯，确保插管鞘不移位，将导管自插管鞘缓慢匀速送入血管，在心电引导下将导管送至预测长度，撤出插管鞘并撕裂，撤出支撑导丝。⑦用隧道针钝端以5°～10°角刺入，从穿刺点位置向静脉穿刺点处做2～4 cm长度的皮下隧道，保持隧道针两端均在皮肤组织外。⑧将导管尾端与隧道针螺纹连接，一手轻按穿刺处导管，另一手通过隧道针将导管从皮下隧道拉出一定长度，保持导管尖端不发生变化。⑨修剪导管长度，安装连接器套件，并冲封管。⑩静脉穿刺点处用无菌小方纱覆盖并用免缝胶带黏贴，皮肤穿刺点用无菌小方纱覆盖，无菌透明敷料无张力覆盖贴住两个穿刺点，固定并包扎。 
　　1.2.2 对照组置入方法  对患者进行传统超声引导下塞丁格穿刺技术PICC置管[5]。 
　　1.3 观察指标及评价标准 
　　由经过统一培训的科室固定人员对患者住院期间和返院维护进行观察和资料收集，观察的主要内容为患者的48 h内渗血、机械性静脉炎、导管脱出继发性移位、一次置管成功率。 
　　1.3.1 渗血  患者置管后48 h内透过透明敷贴观察穿刺点纱布浸血发生情况。轻度：浸血面积1 cm×1 cm;中度：2 cm×2 cm;重度：≥3 cm×3 cm[6]。 
　　1.3.2 机械性静脉炎  使用美国静脉输液护理学会标准[4]。Ⅰ级：输液部位发红，伴有或不伴有疼痛;Ⅱ级：输液部位疼痛，有发红和（或）水肿;Ⅲ级：输液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿，静脉有条索状改变，可触摸到结节;Ⅳ级：输液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿，有条索状物形成，可触及的静脉条索状物长度。 
　　1.3.3 导管脱出  1个月内导管于穿刺点滑出约1 cm之上则可判定为阳性，X线片确认导管位于上腔静脉以外，需要非计划性拔除导管。 
　　1.3.4 一次置管成功率  一次性穿刺成功后顺利将导管送到预定位置，置管后拍摄X线片时，有效显示PICC尖端处于上腔静脉与心房交界处（CAJ）投影点位置。需要再次调位为非1次置管成功。 
　　1.4 统计学方法 
　　使用SPSS23.0统计学软件进行数据分析，计数资料以[n（%）] 表示，组间比较采用χ2检验，等级资料采用等级秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。 
　　2 结果 
　　2.1 两组患者基本情况 
　　本研究共纳入76例患者，其中对照组38例，男20例，女18例，年龄30～65岁，平均（51.34±2.71）岁，包括胃肠道肿瘤15例，乳腺肿瘤7例，头颈肿瘤11例，胸部肿瘤5例;观察组38例，男21例，女17例，年龄31～67岁，平均（51.42±2.66）岁，包括胃肠道肿瘤16例，乳腺肿瘤6例，头颈肿瘤10例，胸部肿瘤6例。两组患者年龄、性别、基础疾病等一般情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 

　　2.2 两组患者渗血程度比较 
　　观察组患者置管后穿刺点只有轻度的渗血，且渗血程度均优于对照组，差异有统计学意义（P=0.005）。
　　2.3两组患者机械性静脉炎比较 
　　两组均未发生Ⅲ级和Ⅳ级机械性静脉炎，观察组患者机械性静脉炎发生情况优于对照组，差异有统计学意义（P=0.029）。
　　2.4两组患者一次置管成功率和导管脱出发生率比较 
　　观察组患者一次置管成功率和导管脱出发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 
　　3 讨论 
　　PICC为肿瘤患者和临床血管条件差的患者开辟安全的静脉途径，PICC置管的优点是，导管柔软，可以减少静脉穿刺的痛苦，又可以避免化疗药物等刺激性药物渗出导致的损伤，长期需要静脉维持营养的患者使用PICC输液方便、快捷、安全，可以体内留置1年，对于长期输液的患者非常适合。传统穿刺方法通常为超声引导下改良塞丁格穿刺技术，但是相关并发症依然是困扰临床的难题。PICC相关并发症的发生，会增加患者身体、心理、经济负担。预防并发症的发生比治疗并发症效果更好，因此改良穿刺方法，有效降低并发症，可提高日常工作效率，提高护理水平。本研究将隧道式PICC静脉置管方法与传统超声引导下塞丁格PICC静脉置管方法的置管效果进行比较。选取本院符合隧道PICC技术适应证的患者，由PICC专科护士进行操作，按制订的步骤进行置管操作。隧道式技术作为一种新的置管方法，其配套使用的隧道针是市场成熟的产品，手術相关风险较低。隧道式置管相比传统置管在预防渗血、机械性静脉炎、导管脱出后继发性移位等并发症方面更有优势，可有效提升置管效果。传统PICC穿刺点在血管上方，血管和皮肤穿刺点为相同位置，针刃可对血管及皮肤造成机械切割损伤，在穿刺针退出后血液可于置管穿刺点周围渗出[7-8]。而隧道式PICC置管术需建立皮下隧道，使得血管穿刺针眼和导管的出口有效错开，通过此种方式可形成一段安全距离，皮肤组织收缩时也可起到压迫血管穿刺针眼的效果，由于隧道式置管方法优势，针眼被压迫，使患者渗血状况得到控制，从而有效降低渗血发生率。

本研究结果显示，观察组患者一次置管成功率显著优于对照组。隧道PICC在导管出口位置与穿刺位置之间增加一段皮下隧道。隧道PICC在上臂中间1/3区域内选取合适的出口点（距离穿刺位点至少2 cm），用隧道针从出口部位穿刺到PICC穿刺部位，将PICC与隧道针连接，引出到出口点，这段皮下隧道增加了穿刺点和出口位置的选择范围，一方面为不能进行常规PICC置管的患者提供一种治疗手段;另一方面，在常规PICC置管术的基础上，隧道PICC的穿刺点可选择直径更大的静脉，增加置管成功率。临床上有部分患者，如儿童、长期营养不良消瘦、长期进行静脉输液治疗的患者或有局部静脉炎患者，其静脉直径小，很难找到理想的外周静脉进行穿刺，皮下隧道增加穿刺点和出口位置的选择范围，为不能进行传统PICC置管的患者提供更多穿刺的机会，扩大PICC适用范围。同时结合塞丁格穿刺技术，隧道PICC的穿刺点可选择近心端等直径更大的静脉，也有利于增加置管成功率。当一次置管成功率高的同时，机械性静脉炎的发生率也会降低。当建立皮下隧道时血管和针眼位置被有效错开，因此管体不易在穿刺点进行内外滑动，与已有的相关研究结果一致[9-10]。PICC置管后最常见的并发症是机械性静脉炎，是由各种原因损伤静脉壁而出现的急性无菌性炎症。本研究结果显示，观察组机械性静脉炎发生情况优于对照组，说明改良穿刺技术，减少了导管与血管壁的机械性摩擦，可以降低机械性静脉炎的发生率，提高PICC置管的质量，尽可能发挥PICC的优势，改善患者的舒适感， 
　　置入中心静脉血管通路后，在使用时须一直确保其尖端位置正确，指南推荐其尖端应位于上腔静脉下段或靠近上腔静脉和右心房交界处（Cavo-atrial junction，CAJ）[11-12]，专科护士置管时会使用各种方法确定导管尖端位置[13-14]，但导管尖端位置会随着体位改变、肢体活动、呼吸等因素而移动，从而导致导管移动而引起相关并发症[15]。PICC导管移动超过1 cm，需要重新摄片确定导管尖端位置，当导管尖端位置不在理想位置，需要拔除导管，导致非计划性拔管，如果患者需要再次置管，增加患者的经济负担。观察组隧道式技术使导管出口可以有更多的选择空间，使导管出口远离关节部位，分析观察组置管方式可知，通过此技术有利于导管固定，减少导管移位及意外脱管的发生，而且导管出口避开易污染区域，降低细菌沿出口位置进入导管的可能性，可形成天然防污染屏障，有效防止外界因素引起的感染，延长静脉通道的使用时间，同时护理效果更好。 
　　综上所述，为PICC静脉置管患者进行皮下隧道法置管时，可有效提高一次置管成功率，控制渗血、机械性静脉炎等并发症，不会增加治疗费用，减少非计划性拔管，开掘隧道技术要求低，不增加患者疼痛，有临床应用价值。 

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