静配中心调配差错分析

静配中心调配差错分析

周小娟

中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院） 230001

[摘要]目的 对我院静配中心2020年全年所上报调配差错报告进行分析，为提高静配中心调配安全水平提供参考依据。方法 对我院静配中心2020年1月1日-12月31日间的工作记录单进行整理，并对其中所上报的调配差错报告进行分析。结果 我院静配中心2020年1月1日-12月31日间共配输液33005袋，其中发生调配错误并上报共41袋，调配差错发生率为0.124%。其中人员因素39袋，占比95.12%，包括医师差错（16袋，占比39.02%）、护士差错（17袋，占比41.46%）和药师差错（6袋，占比14.63%）；设备因素2袋，占比4.88%，均因打印不清晰导致信息无法读取，无法正常给患者使用。结论 我院静配中心在调配差错中以人员因素占比最高，应当加强对整个调配环节中人员进行培训以提高安全意识，同时还需要加强多环节之间的沟通、交流，进一步降低或消灭调配差错的发生率，通确保患者临床用药的有效性和安全性。

[关键词] 静配中心；调配差错；结果讨论；研究分析

[Abstract] Objective To analyze the allocation error reports reported by the static matching center of our hospital in 2020, and to provide reference for improving the allocation safety level of the static matching center. Methods The working records of the static matching center of our hospital from January 1, 2020 to December 31, 2020 were collected, and the allocation error reports reported were analyzed. Results A total of 33005 bags of infusion were dispensed in the static dispensing center of our hospital from January 1 to December 31, 2020, among which 41 bags of dispensing errors were reported, and the dispensing error rate was 0.124%. Among them, 39 bags of human factors, accounting for 95.12%, including physician errors (16 bags, 39.02%), nurse errors (17 bags, 41.46%) and pharmacist errors (6 bags, 14.63%); 2 bags of equipment factors, accounting for 4.88%, the information could not be read due to unclear printing, and could not be normally used for patients. Conclusions from the static distribution center in deployment of error factors accounted for the highest in personnel, should strengthen the training for the deployment of personnel to improve security awareness, at the same time also need to strengthen the communication between the many link, communication, further reduce or eliminate the incidence of mixing error, to ensure the effectiveness and safety of clinical application.

Key words: static fitting center; Allocation error; Results discussion; Research and analysis

静脉用药是临床治疗患者的重要手段，合理的静脉用药不仅有利于患者的治疗效果，而且也能够提高医疗机构的社会影响力，然而传统开放式的配药环境卫生条件差，输液质量易受影响，无法确保患者的安全用药

^[1]。静配中心是静脉用药调配中心的简称，随着现代化医疗机构规模的不断扩大，通过建立静配中心将原来分散在各病区开放环境下调配工作，集中由专业的技术人员进行调配，而且整个过程更加规范和安全，能够有效确保药物不受污染，且能够提高输液调配质量，既能够保证患者的用药安全，又能够减轻病房护士的工作内容，提高了护理质量^[2-3]。然而静配中心调配中也会出现差错，不仅影响临床用药安全，而且还会造成严重的医疗事故和社会舆情，因此加强对静配中心调配差错分析是提高和确保中心工作的关键。本文对我院静配中心2020年全年所上报调配差错报告进行分析，为提高静配中心调配安全水平提供参考依据，现将结果具体报告如下。

1 资料与方法

1.1资料

将我院静配中心2020年1月1日-12月31日间所生产的所有调配工作记录单作为研究对象。

1.2 方法

对我院静配中心2020年1月1日-12月31日间的工作记录单进行整理，并邀请药剂科副主任、护理部副主任以及静配中心副主任以及专家成员依据《静脉用药调配中心(室) 教程》、《处方管理办法》、《临床用药须知》、《静脉药物用药实用手册》、《药品注射剂使用指南》以及查阅设备和药品使用说明书，对所有记录的调配记录报告进行复审和分析，并对其中的差错报告进行统计和记录。

1.3数据处理

研究人员根据所检录出的差错报告进行记录，并通过Micro office excel（2016版）软件对所有数据进行相应的计算处理。

2 结果

2.1 静配中心调配差错的一般情况

我院静配中心2020年1月1日-12月31日间共配输液33005袋，其中发生调配错误并上报共41袋，调配差错发生率为0.124%。

2.2 静配中心调配差错的具体情况

其中人员因素39袋，占比95.12%，包括医师差错（16袋，占比39.02%）、护士差错（17袋，占比41.46%）和药师差错（6袋，占比14.63%）；设备因素2袋，占比4.88%，均因打印不清晰导致信息无法读取，无法正常给患者使用。具体见表1。

表1 静配中心调配差错的具体情况 [n（%）]

3讨论

调查结果显示我院静配中心2020年全年度的调配差错发生率为0.124%，这一水平虽然与国内相关文献报告结果并不完全一致，说明各地区的静配中心差错发生率存在明显的地区差异，这符合我国现代医疗机构资源分配不均的现状，更进一步说明了各地各级医院开展静配中心调配差错分析的必要性，即根据本院实际情况进行相应的改进措施，从而确保静配中心调配工作的更加安全、合理。

本研究结果显示在静配中心调配差错中以人员因素占比最高，达到占比95.12%，包括医师差错（16袋，占比39.02%）造成上述因素的主要原因在于一方面医师在出具处方时不严谨，对一些存在配伍禁忌的药物知晓度不高，冒然下达医嘱导致处方错误；不当医嘱的原因在于临床医师对相关药物的剂量、剂型熟悉度不高，或凭借经验，或根据患者的不合理要求所出具；录入错误则是医师在出具处方时，由于对药物是否存在等信息不明确或药物更名情况不了解，错误录入药物信息；因此针对上述情况，应当定期对临床医师进行药物相关更新信息的培训，提高医师对临床用药安全性的重视程度。护士差错（17袋，占比41.46%）的主要原因在于临床护士在使用药品中由于审方不正确而造成标签粘贴错误，具有极大的用药隐患；排药错误一方面是由于护士本身对相似药品辨识水平不高，或对一些不当存储的药物进行冷藏和分批次使用时出错；因此一方面同样要加强临床护士对合理用药和配药的培训，以提高技能水平和重视程度，另一方面则需要合理安排护士的工作和休息时间，确保护士能够具有充沛的精力和注意力，进一步降低调配差错的发生。药师差错（6袋，占比14.63%）主要原因在于药师的审方和复核不严格，但相对于前2种人员因素而言，药师由于专业知识更加扎实，因此在此方面出现错误的比例相对较小，部分药师由于长时间值班，或由于时间紧迫，而导致疏忽大意，因此一方面继续加强药师的专业培训，另一方面则要加强绩效考核，确保药师能够在职责范围内保障用药安全。此外本研究中还有因设备因素而出现的差错（2袋，占比4.88%），这也提醒在临床实际工作中，所有人员均要警惕设备问题而造成的差错，因此要做好定期的维护和检查，确保设备在使用中能够正常工作。

综上所述，我院静配中心在调配差错中以人员因素占比最高，应当加强对整个调配环节中人员进行培训以提高安全意识，同时还需要加强多环节之间的沟通、交流，进一步降低或消灭调配差错的发生率，通确保患者临床用药的有效性和安全性。

参考文献

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[2] 王志强. 我院静配中心静脉用药医嘱审核分析[J]. 世界最新医学信息文摘（电子版）, 2019, 19(47):344-345.

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[4] 王梦迪,孙玉华,戴文玲, 等.静脉用药调配中心多环节质量控制应用实践[J].中国医药科学,2019,9(2):172-175.

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