122例多发性颌面部骨折患者的围手术期护理

122 例多发性颌面部骨折患者的围手术期护理

任娜妮

空军军医大学第一附属医院 710000 陕西 西安

［摘要］ 目的 探讨总结颌面部多发性骨折患者的围手术期护理要点。 方法 组建颌面外伤组护理团队；制定«颌面部骨折患者临床护理路径»并应用于临床；实施超前的预见性护理服务模式；保持呼吸道通常；保持其它创伤部位维持在功能位；做好疼痛、口腔、心理护理；坚持张口度训练；预防水电解质紊乱、DVT、颅内病变等并发症。 结果 122例颌面部多发骨折患者住院时间5～31d，平均（11.57±3.77）d，其中1例患者并发肺栓塞，1例患者并发低钠血症伴意识障碍，经积极抢救与护理，康复出院。1例患者并发脑动脉瘤破裂出血，积极抢救手术后呼吸机辅助呼吸生命体征平稳，家属放弃治疗。出院2周、1月、3月、6个月随访，颌面部外形恢复良好，张口度均≧37mm，并发泪囊炎2例，鼻腔粘连、鼻窦炎2例，脑脊液鼻漏1例，唇龈粘膜瘘1例，眼球内陷2例，均给于二次对症手术并康复出院。 结论 颌面部骨折患者临床护理路径的实施,减少了医疗安全隐患，全面的预见性护理干预措施减少了并发症发生率，能促进患者尽快康复。

［关键词］颌面部骨折； 预见性护理；围手术期护理

颌面部多发性骨折是指发生于颌面部两处及以上的骨折，50%以上颌面骨骨折患者有多部位创伤^［1］，常涉及鼻、眶、颧骨、颌骨等部位，且伴有全身多部位创伤。颌面部承载着咀嚼、语言交流、传递表情的功能，也是表达美的重要标志，患者要求治愈的期望值较高，加之病情危重，合并症多且病情变化快等特点，如果延误治疗或处理不当，很容易造成生命危险和机能障碍^［2］，一系列因素给临床护理工作带来巨大的挑战。自2015年开展颌面外伤至今已收治近500例患者，给予手术治疗，围手术期开展临床护理路径^［3］，实施预见性护理，骨折部位均达到骨性愈合，创伤愈合良好，并发症少，取得较好的治疗效果，护理报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我科 2018 年1月至 2019 年 1月146例颌面部多发骨折患者，排除自动放弃、无手术指征及其它因素等原因，行清创缝合，颌面部骨折切开复位内固定手术治疗122例，男97例，女25例，年龄6～68岁，平均（37.55±13.68）岁，其中行颌间牵引固定37例。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 全麻显效后，常规消毒铺巾。

根据骨折部位选择冠状、唇龈、眉弓外、侧、睑下缘、颏部、泪阜外入路等方式，暴露骨折面，刮开骨痂，复位钳夹持、推举、对位骨折断端，上下颌双侧牙裂2～3、5～6牙之间摩钻钻孔植入颌间钉，钢丝固定，调整咬合关系后钛板或可吸收板固定，缺失及内陷区域置入塑形钛网，各处创面双氧水、甲硝唑注射液、稀释碘伏溶剂冲洗后逐层缝合创面，冠脉切口放置负压引流，唇龈切口放置皮片引流，术中对症治疗纠正贫血。

1.2.2 护理方法 通过多种形式，邀请专家教授授课及晨会学习相关知识30余次，不断提高护士理论知识、护理技能及工作能力；从N3及以上护士中挑选5名护士组建颌面护理团队轮流上岗；多名护士参与讨论制定«颌面部骨折患者临床护理路径»并实施 ；从患者入院的第一刻，治疗前期开始实施超前的预见性护理服务模式，降低并发症发生率；采取无缝隙交班模式，提供连续不中断的责任制整体护理。

2 结果

122例患者手术时间105～1330min，平均（372.19±147.11）min；术 中 出 血30 ～1000ml，平 均（191.90±110.51）ml；住院时间5～31d，平均（11.57±3.77）d。住院期间并发肺栓塞1例，低钠血症伴意识障碍1例，脑动脉瘤破裂出血1例，给予积极抢救治疗均无生命危险。术后3-5d复查颌面部三维重建，骨骼复位成功，均保持功能位，达到了精确复位的目的，其中咬合张口受^]行颌间牵引37例，经治疗及护理，全部康复出院。围手术期进行心理体验的质性研究，患者出院对责任护士服务态度满意率100%。出院2周、1月、3月、 6 个月随访，颌面部外形恢复良好，张口度均≧37mm，并发泪囊炎2例，鼻腔粘连、鼻窦炎1例，脑脊液鼻漏1例，唇龈粘膜瘘1例，眼球内陷2例，均给于二次对症手术并康复出院。

3 护理

3.1 术前护理 医生接诊后预留床位开启绿色通道，护士接待患者评估病情，参照«颌面部骨折患者临床护理路径»开展个体化工作。①保持呼吸道通畅，观察口内水肿、咬合情况，记录张口度。②查体有无并发颅脑损伤、出血，颈、腰椎及其它部位骨折，保持功能体位。颈托、石膏及支具固定者观察周围皮肤情况、末梢皮温、血管搏动情况。③保持电解质平衡，加强营养，给予高蛋白、高热量、高纤维素饮食并给与量化指导。评估张口度，采用正常组织晚期不良反应判定系统张口受限标准进行评定，此标准共分4级

，张口度正常、无咬合错乱、无外伤给予普食；Ⅰ级受限给予半流质饮食；Ⅱ～Ⅲ级受限及咬合错位给予全流质饮食；Ⅳ级受限、无法自主吞咽及意识障碍者给予鼻饲饮食。④加强心理护理并贯穿全程，突如其来的事故及疾病带来的痛苦使患者及家属情绪波动明显，我科开展“颌面部外伤患者心理体验的质性研究”，由责任护士及护士长参与对患者进行心理干预，每次30～50min，主动询问及时提供帮助，给予家一般温暖的呵护与爱。

3.2 术后护理 按照全麻术后护理常规，严密观察呼吸及病情变化。①观察口底黏膜肿胀、口内术区渗血情况，保持呼吸道通畅，床旁备负压吸引装置，术后2～3天伤口肿胀明显，及时吸出口、鼻腔及气管套管内分泌物;需颌间固定牵引患者，已行气切者术后直接给予橡皮圈颌间牵引固定，未行气切者术后1～2天口内分泌物变少后再给予颌间牵引固定，床旁备无菌小剪刀，必要时剪断橡皮圈，防止颌间钉脱落误吸，避免窒息。②外伤导致口腔内咬合错位、张口度受限、术中选择唇龈入路方式后放置引流片及颌间牵引等原因使口腔自洁能力下降，加大创口感染的风险，抗生素及糖皮质激素的长期应用抑制口腔敏感菌，口咽部真菌感染发生风险较高，故保持口腔清洁尤为重要，同时执行难度的加大对于耳鼻喉科护士技术水平也提出更高的挑战。 ③预防下颌关节强直、张口困难、咀嚼受限等并发症，术后1周指导功能训练，方法：做张口动作，用筷子或木楔子一端放于上下牙之间，加压筷子一端抬高上颌，使开口度逐渐增大，每日2～3 次，每次重复30 遍，或使用开口器代替。出院随访颌面部外形恢复良好，张口度均≧37mm。

3.3并发症预防 实施预见性护理，重视“先预防后治疗”的模式。①运用数字评分法评估患者疼痛程度，按照三阶梯给药法按时给药以减轻患者的痛苦。② 采用CAPRINI 评分量表对每一位患者进行深静脉血栓（DVT）风险评估，根据DVT风险分层结果对患者实施针对性护理预防，0分级低危给于基础预防措施，指导患者每日下床活动时间大于4h，睡前、晨起热水浴足，卧床期间指导患者行下肢主动/被运动，每次15min，一日3次，如膝、踝、趾关节的伸屈、举腿、踝关节的旋转运动等。 ③加强培训，按等级护理要求制度严格巡视病房，出现烦躁、意识障碍、剧烈头痛等症状时护士能迅速判断，分析原因并给予对症处理，本组1例患者发生低钠血症伴意识障碍，1例患者发生脑动脉体瘤破裂出血。

4 讨论

颌面部多发骨折患者常合并全身多处创伤，病情复杂危重，可预见性问题较多，给护理工作带来极大的挑战。分析以上并发症发生的原因，总结教训，采取以下预见性护理措：实施责任护士参与倒夜班新老搭配制，严格落实巡视制度，能及时发现病情变化并给与救治；加强护士培训力度，使其知其然并知其所以然，有助于护士面对突发情况能迅速做出判断；围手术期进行心理体验的质性研究，可及时了解患者心理变化，帮助解除困惑，提高患者的满意度；实施临床护理路径,可减少医疗安全隐患，减少并发症发生率；出院加强宣教，定时复查，可避免院外并发症的发生。

【参考文献】

1. 于宝海, 曹磊, 韩殊曼,等. 颌面骨骨折时间窗动态影像分析[J]. 国际医学放射学杂志, 2017, 40(4):401-406.

2. 聂晓静,郭苗,杨玉凤等. 13例颌面部多发性骨折患者围手术期护理[J]. 武警后勤学院学报(医学版),2018,27(09):775-776.

3. 许士海,王进,史菲等. 临床护理路径对重症创伤患者急救时效的影响[J]. 护理学报,2018,25(13):29-32.