痔瘘术后疼痛原因探讨及防治

痔瘘术后疼痛原因探讨及防治

栗丽

邓 州市人民医院 河南 邓 州 474150

摘要：痔瘘术后疼痛是患者较痛苦的常见并发症之一，术后止痛问题一直是肛肠科需攻克的一大难题。本文详细探讨了痔瘘术后疼痛的原因及其防治。

关键词：痔瘘；术后；疼痛

痔瘘是一种常见的肛肠疾病，当前手术仍是治疗此类疾病的常用方法。然而，肛门处神经末梢丰富，术后疼痛多见。而术后疼痛是许多肛肠患者将手术治疗视为畏途的重要原因，痔瘘术后疼痛是患者身上诸多因素的共同表现。因此，最大限度减轻术后患者的痛苦是广大肛肠医师所追求的目标。

一、痔瘘的发病机理

痔瘘是临床上常见病、多发病。痔瘘的主要症状有便血、疼痛、脱出、局部分泌物增多和排便困难等。发病的主要原因是由于人体阴阳失调，加之外感风、热、燥、湿之邪，内伤六淫七情等因素所致。按解剖部位不同，痔可分为内痔、外痔和混合痔。

感染：肛周感染导致脓肿发生后，虽经切开引流或自行破溃，脓汁流出，但感染的内口仍在，粪便、细菌、脓细胞等仍可进入，导致炎症反复发作，外口不能闭合，久之脓腔壁纤维化，形成瘘管。

损伤：外伤、异物、粗暴检查等可损伤肛管直肠，伤口感染即可发病。

结核：结核病常可并发结核性肛瘘，可能为结核杆菌进入肛窦或血行感染导致。

免疫力低下：糖尿病、白血病、再生障碍性贫血等，因机体免疫力降低，可由血行感染引起肛瘘，小儿发病亦多因免疫力低下所致。

其他：溃疡性大肠炎、克隆病、直肠乙状结肠憩室炎、淋巴肉芽肿、放射菌病等也伴发肛瘘。

二、痔瘘术后疼痛原因

1、术前思想准备不足。由于各种因素的影响，痔瘘患者往往对痔瘘术后疼痛产生一定的思想负担，对疼痛的认知往往与个人体验等有关，这种忧虑思想可能是术后疼痛的原因之一。

2、术中麻醉操作不当。手术时，肛周注射麻醉剂过量，从而使肛周皮下组织水肿，造成术后疼痛；麻醉剂注射不足，手术视野无法完全暴露，导致术者不能准确定位，造成局部损伤，从而引起术后疼痛。另外，局部消毒不严格，手术过程中未遵守无菌操作原则，造成术后感染疼痛。

3、术中手术操作不当。手术过程中，动作粗暴，过多牵拉，夹持组织造成损伤，或外痔在切除时过于保守，静脉曲张性或血栓性外痔未彻底剁离，创缘引流不畅，导致齿线下皮肤水肿，造成术后疼痛；痔核结扎时，结扎位置过低，部分肛管皮肤及外痔组织被结扎，结扎位置过深，从而损伤黏膜下肌层；术中切口过深过宽，组织损伤大，内外括约肌术后痉挛性疼痛；创面缝合张力过高，排便时缝合线牵拉创面。

4、术后肛内敷料填塞过多，患者肛内胀痛等异物感强烈；术后换药清洁消毒创面，动作粗暴。在腐脱新生期，创面有粪便或药物的刺激或填塞物过紧。

5、术后排便困难，肛门强烈扩张，粪便直接刺激或摩擦伤口，甚至撕裂创面；腹泻时，大便反复刺激创面。

6、术后瘢痕期，切口瘢痕压迫神经末梢，从而造成阵发性疼痛。

三、痔瘘术后的预防

1、术前：解除患者术前恐惧心理，使患者精神放松，稳定患者术后情绪，增强其战胜疾病的信心。由于个体对疼痛的反映存在很大差异，应遵循以人为本、个性化原则，对其进行一定的心理疏导或暗示，以此可取得较好的效果。术前注意饮食调理，避免术后便秘、腹泻的发生，对习惯性便秘的患者，术前用药如润肠片等调理，以每日一次软便为佳。

2. 术中

1)严格消毒并遵循无菌操作原则，如痔缝合等进针前应再次消毒进针区，如发现肠腔内容物污染创面，应及时清洁消毒创面或更换受污染的器械。

2)对局部麻醉患者，应遵循浅注与深注相结合的原则，注射时应尽量分散患者注意力的同时进针，以减轻患者的痛苦。例如，注射前应指导病人咳嗽一声，在病人咳嗽的同时进针并注射，而且二次进针区域应选择在第一次注射后形成的麻醉区边缘，第三次也应如此，以此类推，浅层注射满意后，进行深层注射。麻醉剂量应选择适当，以麻醉及松弛肛门括约肌，充分暴露手术视野为度。麻醉达效后，可用双手食指或扩肛器扩肛，使肛门括约肌充分松解，有效防止肛门括约肌痉挛引起的剧烈疼痛。

3)术中操作要轻柔准确，遵循微创原则，尽量减少对肛门组织的钳夹和牵拉，缩短手术时间，在痔手术时，内痔远端结扎点应位于齿线上0.5cm处，外痔创面应引流通畅，创口可切至肛缘皮褶远端，靠近肛周黑色素圈。在自然状态下，痔切除范围、皮桥或黏膜桥应精心设计，创面尽量在无张力下缝合。曲张静脉团应尽量清除、剥离或破坏，以减少术后水肿疼痛的发生。采用物理疗法治疗痔核时，应注意掌握适应症，减少对周围组织的损伤，创伤小，能减轻术后疼痛。肛瘘特别是复杂肛瘘的手术治疗，在正确处理内口的同时，应注意保护肛周组织，可采用隧道式对口拖线引流法，使创面引流通畅，从而减轻疼痛。

3、术后

1)术后肛门填塞敷料应在有效压迫止血、引流通畅的前提下，尽量少，以减少术后肛门胀痛等不适感。手术结束时，可在长强穴及截石位3、9点距肛缘约4cm处注入适量局麻药，增强术后局麻止痛效果。也可注射局部长效止痛剂。

2)术后换药对减轻疼痛非常重要，换药前，要先和病人沟通，缓解病人的紧张心理，嘱其松弛肛门，医者应有正确的手法和轻柔的动作。肛门的清洁消毒要随着肛门的舒缩进行，创面和引流口的清洁要彻底到位，防止局部感染引起疼痛和术后复发。在创面腐脱新生期时，要保持创面清洁，并注意局部用药方法，比如：祛腐药粉不能过量，也不能撒在新肉上，腐净肉鲜时，冰片生肌散不宜过早使用，要少而匀。

3)术后应指导患者保持大便通畅，少量多餐，多吃富含纤维素的蔬菜水果，少吃辛辣刺激性食物，避免排便困难，撕裂伤口。对习惯性便秘患者，应提前服用石蜡油、润肠片等药物，使大便软化通畅，以每日一次软便为佳。腹泻患者还应注意术前术后饮食调理，并及时给予黄连素等药物治疗，以免大便次数过多，频繁污染创面。在术后瘢痕恢复期，可用白玉膏或软化瘢痕药物，以加速瘢痕的修复。

四、治疗

1、外治：用清热利湿止痛的痔疾宁等中药制剂熏洗坐浴，每日换药以痔疮宁栓纳肛消炎止痛。对较大创面，可用利多卡因等药换药前局部湿敷。

2、内治：调理情志，放松精神，嘱患者听喜剧音乐等，中医认为“天有五音，人有五脏”。五音入脏可通调血脉，畅五脏之气血，经络畅通，通则不痛。根据术后疼痛程度的不同可给予加合百服宁、奇曼丁、度冷丁等镇痛，甚者亦可用镇痛泵。其他术后并发症如感染、水肿等均可加重疼痛，应同时积极治疗。

五、痔瘘术后疼痛的护理

1、心理护理。注意观察患者术后疼痛反应，倾听患者的诉说，充分同情和理解患者对疼痛的感受，并对其耐受力加以肯定，以取得患者的信任，使患者减轻心理负担，提高疼痛阈值；同时可利用精神分散和精神转移法止痛，如播放轻缓柔和的音乐等，以及采用暗示疗法，如告知患者已针对其疼痛应用了特效止痛药等，往往会取得好的效果。

2、饮食护理。饮食对痔瘘术后的病人至关重要。辛辣刺激食物、大便秘结等,均可使肛门疼痛加剧。因此,病人饮食,既要营养丰富,又能宽肠通便。一般情况下,手术当日给予流食,术后第一天给予半流食,以后可给普食。嘱病人多吃含粗纤维的疏菜,多吃粗粮,多饮开水,多食水果,以使大便通畅,忌吃辛辣刺激之物。

3、中药熏洗。可用自制中药坐浴袋熏洗肛门,将花椒、马齿苋、厚朴、芒硝、槐花、金银花、黄柏、当归等中药粉碎成颗粒状,用过滤纸包装成袋,每袋50g,制成中药坐浴袋,将其放入坐浴盆中,用沸水1500 mL冲泡5min,先以药液蒸气熏肛门,待药液温度降至病人能耐受时用药液洗浴,每日1～2次,每次15～20min。此法可达到活血化淤,清热解毒消肿止痛的目的。另外，在病人坐浴时,要避免烫伤或着凉。

参考文献：

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