50例Pilon骨折的内固定治疗及预后分析

50例 Pilon骨折的内固定治疗及预后分析

杨洪宇

北京燕化医院 北京 102500

【摘要】 目的：总结分析pilon骨折内固定治疗临床体会。方法：对2017年3月至2020年12月期间50例胫骨远端pilon骨折行内固定治疗患者的临床资料进行回顾性分析。结果：50例患者均痊愈出院，骨折均愈合，踝关节功能恢复优良。结论：全面考虑患者自身状况、骨折类型、软组织条件等因素制定手术方案对确保手术疗效、减少并发症很关键。

【关键词】pilon骨折；内固定；体会

Pilon骨折是波及负重关节面与干骺端的胫骨远端骨折^[1]。1911年首先由法国放射学家Destotti提出“Tibial Pilon”一词，他把胫骨远端干骺端的形状描述为象药剂师的杵棒（pilon）。其特点是骨折累及关节面、关节不稳定、干骺端粉碎压缩缺损、软组织损伤，术后易出现切口感染、皮肤坏死、关节僵硬、创伤性关节炎等，故pilon骨折是骨科难治性骨折之一^[2]。自2017年3月至2020年12月对50例胫骨远端pilon骨折患者行内固定手术治疗取得满意疗效。现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2017年3月至2020年12月我院收治胫骨远端pilon骨折内固定治疗患者50例。其中男性35例，女性15例，年龄21～72 岁，平均41.9 岁。交通伤16例，高处坠落伤27例，重物砸伤7例。均为闭合性骨折。其中伴有腓骨骨折34例。按Ruediand-Allgawer分类^[3]，将pilon骨折分为三组：Ⅰ型为劈裂骨折，骨折块间移位轻微；Ⅱ型为关节内骨折中度移位，但未粉碎，本组19例；Ⅲ型为在Ⅱ型的基础上出现胫骨远端的粉碎性骨折和关节面的压缩，本组31例。受伤至接受手术时间5～18d，平均8.8d。

1.2治疗方

1.2.1 术前准备

患者入院后，完善各项术前检查。给予37例患者术前行跟骨牵引，牵引重量3-4kg；13例患者行石膏托外固定。抬高患肢并冰敷，使用20% 甘露醇、七叶皂苷钠等脱水消肿药物促进肿胀消；预防深静脉血栓；完善患肢胫胖骨X光正侧位检查,对踝关节进行CT检查, 并三维重建检查。软组织条件允许后择日手术。

1.2.2 手术方法

50例患者均行切开复位重建钢板内固定术，以OA/ASIF四步骤为基本手术原则。第一, 先对腓骨骨折进行复位和固定,保证骨折处长度不缺失。第二, 将胫骨远端的关节面外露,切口要与外踝处的切口距离要大于7 C m ,防止皮桥过窄皮肤坏死。将骨折块复位以克氏针临时固定, 使关节面恢复平整。胫骨关节面复位顺序, 首先是内踝, 然后是前外侧与后唇骨折块,对大骨折块进行钢板重建术,粉碎性小骨折块, 可用松质骨螺钉固定。第三,针对缺损性骨折或者小骨块丢失的患者,需要骨移植。第四, 对干骺端和胫骨远端采用矫形后重建钢板固定。放置引流，闭合伤口，短腿石膏托外固定。

1.2.3 术后处理

应用抗生素预防感染，3～5d。并给予消肿、活血药物，止痛对症治疗。术后患肢抬高，2～3d 拔除引流。指导患者行足趾功能锻炼。术后2～3周拆线。术后根据骨折类型及内固定情况确定石膏外固定2～4周。如果固定可靠，可早期行踝关节屈伸活动锻炼，负重根据X线复查情况而定，一般2～4月后逐渐负重。

1.3 观察项目

①术后早期并发症：伤口感染、术区皮肤坏死、钢板外露^[4]。②术后晚期并发症:随访期间，观察患者有无关节僵硬、骨延迟愈合或畸形愈合、骨不连、创伤性关节炎、慢性疼痛等。③术后踝关节功能恢复:依据美国足踝外科协会(AOFAS) 评分标准^[5]，评价指标包括: 有无疼痛、步态、踝关节功能活动范围、对线、对位等方面.总评分90 ～ 100 分为优， 75 ～ 89 分为良， 50 ～ 74 分为可，＜ 50 分为差。

2 结果

50例患者中7例伤口小范围感染，换药后愈合。无皮肤坏死及钢板外露病例。术后随访5-18月，平均8.3月。所有患者均达骨性愈合标准，愈合时间平均5个月。踝关节功能优40例，良7例，可3例。短期内无严重创伤性关节炎。整体恢复水平优良。

3 讨论

3.1 Pilon骨折治疗重点

复杂pilon骨折治疗难点在于对胫骨的复位内固定及手术时机的选择。

3.2 手术时机

Pilon骨折手术时机的选择众多医生广有争议。对于闭合性pilon骨折我科倾向于延期手术。如伤后立即行骨折切开复位内固定会增加软组织损伤，水肿进一步加重术后伤口闭合困难，增加伤口感染及皮肤坏死几率。最终可能导致内固定外露、深部感染、骨髓炎、骨坏死、骨不连、骨折畸形愈合、创伤性关节炎等严重并发症。经临床实践证实术前跟骨牵引效果明显优于石膏托外固定，史定伟等^[6]认为跟骨牵引能在牵引下通过软组织的夹板作用使骨折初步复位，保持肢体力线和长度，避免骨折端压迫导致皮肤坏死。待肿胀消退、张力性水泡干瘪表皮再生、皮肤皱褶出现后行内固定术治疗。若手术推迟时间过长，骨折处血肿机化过多骨折复位困难，术中需要剥离更多软组织，骨折吸收解剖标志消失难以解剖复位等，最终影响治疗效果。

3.3切口选择及关节面重建

手术入路直接关系到骨折端的暴露、复位及内固定的放置，根据骨折类型骨折块具体位置可选择前内侧与外侧切口、前外侧与后外侧切口、后内侧与外侧切口。注意皮桥的宽度不能小于7厘米。术中充分显露内踝、前外侧关节面及后唇，以距骨顶为复位标准。干骺端缺损必须植骨，为软骨下骨提供良好支撑。

4 结论

Pilon骨折治疗难度高，应根据患者个体化条件制定手术方案。要点：重视软组织损伤；关节面解剖复位；恢复力线；骨缺损必须植骨；坚强内固定；早期功能锻炼；晚负重。

参考文献

[1]崔德铮，赵家驹。AO三叶形钢板内固定治疗pilon骨折[J]。中国医药导报,2010， (13): 228 -229。

[2]李建军。Pilon骨折临床治疗总结[J]。基层医学论坛，2012,16（11），1361-1363.

[3]Ｒtiedi T，Allgower M． Fractures of the lower end of the tibia into the ankle joint: results 9 years after open reduction and internal fixation［J］． Injury，1973，5( 2) : 130-134．

[4]杨彪，王瑶，赵晓光，等．踝关节和Pilon骨折手术部位感染危险因素［J］.中国感染控制杂志,2015，14(12):818-820．

[5]Kitaoka H B，Alexander I J，Adelaar Ｒ S，et al． Clinical rating systems for the ankle-hindfoot，midfoot，hallux，and lesser toes［J］．Foot Ankle Int，1994，15 ( 7) : 394-395．

[6]史定伟，侯筱魁，王友，等．踝关节镜下经皮钢板内固定治疗胫骨pilon骨折的临床研究［Ｊ］．中华关节外科杂志，2009，3（3）：11－14。