谵妄管理策略在老年全髋关节置换术后的效果观察

谵妄管理策略在老年全髋关节置换术后的 效果 观察

彭凤

成都医学院第一附属医院手术室 四川成都 610500

摘要 目的 观察谵妄管理策略在老年股骨颈骨折全髋关节置换术后效果。方法 将2019年1月至2020年7月在我院全髋关节置换手术后发生谵妄的94例患者，按是否实施谵妄管理策略分为观察组47例和对照组47例。通过比较两组患者术后患者谵妄持续时间、疼痛评分、平均住院时间，对护士诊疗服务的满意度。综合评估谵妄管理策略的实施效果。结果 观察组患者术后平均谵妄持续时间、VAS评分、平均住院日方面均低于对照组，而观察组患者术后满意度较对照组提高，两组相比较有统计学意义（p<0.05）。结论 实施有效谵妄管理措施，认真评估患者病情，及时给与综合干预，能有效提高患者满意度，缩短谵妄状态存在时间，减轻患者疼痛，值得临床应用与推广。

关键词：谵妄管理策略；全髋髋关节置换术；效果观察

术后谵妄（Postoperative Delirium，POD）是一种手术后急性意识障碍，表现为意识障碍基础上的认知、定向、思维、记忆以及睡眠等方面的紊乱，是一种可逆的、具有波动性的急性精神紊乱综合征^[1]。目前，谵妄的具体机制尚未明确，危险因素研究较多，暂无明确结论。有研究显示，老年髋部骨折术后谵妄发生率高达30%-50%^[2]，其所导致的医疗成本及术后不良事件的增加，如假体松动、引流管脱落、肺部感染、跌倒、坠床等，愈发引起临床重视。因此，对老年髋部骨折术后谵妄发生的预防至关重要。笔者参照2014年美国《老年医学会提供的防治老年患者术后谵妄临床指南》，根据老年骨折患者特点，制订了针对老年全髋关节置换术患者的术后谵妄管理策略，取得了较好的效果。现报告如下。

1 对象与方法

1.1研究对象

收集2019年1月至2020年7月老年患者进行髋部骨折手术后发生谵妄的患者94例患者为研究对象。按照是否实施瞻妄管理策略，将老年股骨颈骨折行全髋关节术后发生谵妄的患者47例作为对照组；47例作为观察组。本研究纳入标准：（1）髋部骨折（非病理性骨折）病人；（2）年龄≥65岁；（3）入院后实施全髋关节置换术；（4）采用全身麻醉。排除标准：（1）痴呆病人；（2）正在使用抗抑郁药或镇静药。两组患者在年龄、性别、术前并发症、认知障碍情况、手术时长比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法

1.2.1对照组采用常规护理：包括①病情观察。护理人员每班交接，术后患者重点交接。②心理护理。术前对患者及家属进行心理疏导，告知术后可能出现的并发症，消除患者恐惧情绪，积极配合医护人员。③健康宣教。指导术后康复训练方法。

1.2.2观察组按照谵妄管理策略对患者进行围手术期管理，具体方法如下：

（1）成立多学科的谵妄管理小组 包括骨科主管医生、责任护士、科研联络员、神经内科住院总、康复理疗师。小组负责对全科室医护人员进行谵妄专科知识培训，能独立使用谵妄评估工具Confusion Assessment Method（CAM），观察谵妄发生情况：①精神状态改变或波动性改变；②注意力明显降低；③思维混乱；④意识能力明显降低,符合上述①,②,③或①,②,④即可诊断为谵妄。对发生谵妄的高危人群、谵妄临床表现进行早期识别，掌握预防谵妄发生的措施，常见止痛药、抗精神类药物不良反应等。

（2）谵妄管理策略的制定 根据查阅大量文献，归纳总结老年髋部骨折髋关节置换术后发生谵妄的危险因素及2014年美国《老年医学会提供的防治老年患者术后谵妄临床指南》，具体为：

1）评估髋部骨折术后谵妄发生高危因素：通过阅读大量文献，总结出老年髋部骨折术后发生谵妄的高危因素，主要包括以下内容：①术后限制体位：外展中立位；②疼痛；③低氧血症；④睡眠质量；⑤血红蛋白低；⑥止痛药的使用；⑦并发症的发生。

2）术后谵妄管理策略：谵妄管理小组将术后谵妄管理内容分为三级，一级管理:（预防认知损失、定向障碍、环境危险）为患者提供合适的光线和视野，重建定向力，促进患者家属、朋友的规律探视，提供安全的环境；二级管理：提供非药物睡眠管理干预，提供感知帮助，促进约束的解除和导管拔出，促进早期活动，避免尿潴留和便秘^[3]；三级管理：重点监测血氧饱和度，遵医嘱使用止痛药，避免苯二氮卓类药物的使用，协助术后活动管理，护理文书动态记录干预措施及患者情况。经过CAM评定为谵妄的患者，即刻启动一、二级管理的基础上加上三级管理。一旦确诊为谵妄患者，责任护士立即报告主管医生，经过与医生再次评定，评定无误后。主管医生与神经内科住院总联系会诊，经神经内科医生指导用药，同时注意密切观察患者用药后的不良反应，监测患者的血氧饱和度，血红蛋白等生化指标的变化。

3）谵妄管理实施具体措施：①定向重建：每日交接班时，责任护士主动告知患者具体信息，患者所在地，目前日期，具体时间，今日将接受的治疗措施、功能锻炼内容等。②日常生活习惯的维护:在熟悉的环镜、物品能给人以安全感，有利于恢复患者的感知。在病情允许条件下，尽可能还原患者的日常生活习惯。③完成简单的指令性动作：让患者做一些力所能及的事情，有利于患者的康复。④睡眠的管理：为患者提供安静、光线柔和的病房环境，医护人员对患者进行操作时集中操作，避免对患者进行不间断的打扰，影响患者休息，特别夜间，患者因疼痛、手术后要求患者外展中立位、对环境陌生、睡眠浅易惊醒，应注意噪音的控制，开关病房门注意动作轻柔，患者翻身的时间段可适当延长。⑤为患者家属进行健康宣教：手术前就为提供科室自制老年患者术后谵妄防治的宣教手册，提前对患者进行心理疏导，告知家属术后常见的临床表现，理解谵妄是一种暂时的状态，是可逆的，让家属能配合医护人员对患者行为、意识形态、睡眠状态等进行观察，能配合医护人员对患者进行有效干预。⑥积极预防并发症：鼓励患者早期下床，可以有效预防深静脉血栓；在卧床期间，鼓励患者进行主动运动，在谵妄状态期间，可为患者进行被动运动，空气波训练仪等按摩肢体

^[4]。鼓励患者吹气球锻炼肺功能，预防肺部感染，必要时使用振动排痰仪。

1.3观察指标

比较两组患者术后患者谵妄持续时间、疼痛评分、平均住院时间，对护士诊疗服务的满意度。

1.4统计学方法

采用SPSS25.0软件，计量资料组间比较采用两均数比较t检验,检验水准α=0.05，当p<0.05具有统计学意义。

2 结果

老年患者术后平均谵妄持续时间、VAS评分、平均住院日、满意度两组比较p<0.05(表1)。

表1 两组患者发生术后谵妄比较

3 讨论

随着人口老龄化形势日渐严峻，髋部骨折发生率越来越多，股骨颈骨折占老年髋部骨折的50%，而术后谵妄容易导致引流管、镇痛泵、尿管等非计划拔管、坠床等不良事件的发生，严重的谵妄不仅危害老年人的身心健康，增加医疗成本，甚至增加老年人的术后病死率。本研究中通过谵妄管理策略的实施效果观察，与常规护理比较，可以明显改善髋部骨折术后效果，缩短瞻妄持续时间、减轻患者的疼痛、缩短平均住院时间、提高患者满意度。

3.1 缩短瞻妄持续时间

有临床研究显示：术后谵妄30％～40％的围手术期谵妄是可以通过干预措施予以预防的^[5]，对髋部骨折患者特别是高风险患者术后实施谵妄管理具有必要性，构建谵妄管理方案，对病情进行早期筛查、识别、预防、适当给予药物治疗及有效护理，能降低相关并发症发生,同时谵妄管理方案中健康教育贯穿整个流程，直接影响患者术后康复进程，从而缩短瞻妄的持续时间。

3.2 减轻老年患者术后的疼痛

疼痛是手术后常见的护理问题，同时疼痛也是术后发生谵妄的高危因素之一，因此，有效减轻老年患者术后疼痛尤为重要。谵妄管理小组将术后谵妄进行评估后分级，针对不同的分级，采取不同镇痛手段。

3.3 降低老年患者平均住院时间

本研究发现，谵妄管理策略

实施过程中通过专业化的治疗与照护，在降低老年患者瞻妄发生率的同时，也在一定程度上减少并发症的发生，加速了患者的康复，因此，两组患者的平均住院日比较，干预组明显缩短。

3.4 提高住院患者满意度

常规护理中，护理人员常只关注症状明显者，而在观察组患者中，研究人员通过资料收集与观察，谵妄管理策略实施，对此综合征系统认识，护理人员主动全面观察患者情况，查看相关生化指标，及时对患者行非药物干预，与家属积极沟通，让患者感受来自医护人员的关心帮助，有助于增进理解，提高患者的住院愉快体验感，提高患者满意度；在康康复过程中，谵妄管理策略强调护理人员及时、全面观察病情，通过系统培训，有效使用特异度高的谵妄评估工具，实施预见性评估，以保障患者安全为出发点，对术后谵妄进行早期筛查、早期识别、早期预防、适时给药、适度护理及高效管理，避免和减少相关并发症的发生，提升了患者对医疗护理质量的满意度。

4. 小结

综上所述，通过成立谵妄管理小组，了解到谵妄对患者的危害，同时认识到对谵妄进行常规管理的重要性，实施有效谵妄管理措施，认真评估患者病情，及时给与综合干预，能有效提高患者满意度，缩短谵妄状态存在时间，减轻患者疼痛，值得进一步研究。

参考文献

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[2] 魏滨，张华，徐懋，等． 髋部骨折老年发生严重术后谵妄的多因素分析［J］．中国微创外科杂志，2017，17( 1) : 38 -41．

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[4] 张燕，王婷婷，车路，等.高龄髋部骨折患者早期活动管理方案的构建及应用研究［J］. 中华护理杂志，2019，54（11）：1615-1620.

[5] 郭慧琦，沈蕴之，蒋红，等. 危重症患者三级谵妄管理流程的制订及应用效果评价［J］. 中华护理杂志，2019，54（3）:332-337.