探讨腹腔镜低位直肠癌保肛手术

探讨腹腔镜低位直肠癌保肛手术

庞清文

巴州华龙医院，四川 巴中 636000

新医疗形势下，我国的低位直肠癌的保肛率正在不断上升。这种疾病不仅会对患者的身体健康带来影响，更会影响他们的生活质量。因此，在对患者进行腹腔镜低位直肠癌保肛手术时，需要注意肛门形式和肛门功能等内容，减少其他并发症对患者身体健康的影响，进一步提高治疗质量。

`1 什么是低位直肠癌保肛手术

最近几年，在我国手术设备和手术技术水平不断提高的背景下，腹腔镜低位直肠癌保肛手术在临床治疗中得到了有效应用。以前的保肛手术距肛门7cm以下的直肠癌是不可以保留肛门的，但是此技术在临床治疗中的应用，不仅能够解决以前手术中的难点，还可以对患者进行新辅助治疗，为保留肛门手术的顺利进行提供了更多机会。

在对当前的低位直肠癌保肛手术术式进行分析时，发现其中主要有直肠低位前切除术、经腹、经肛拖出和肛管吻合术等。这些手术在胃肠外科中的应用，不仅可以提高治疗质量，还能够更好地实现保肛目的。部分学者在对PTAES手术进行分析时，发现其主要是从直肠下端起游离直肠系膜到腹腔，然后对肿瘤和解剖结构进行优化，最后经肛门将病变标本取出来，并且这种方式，还能够帮助患者在不同视野角度，全面观察器官的解剖位置，减少手术的难度。

如，患者为62岁的女性，其术前诊断为距肛门为4cm直肠腺癌，在临床上将其分期为T2N0M0。为了对此患者进行有效治疗，在相关医生的精确指导下，应用了TEO手术系统对其进行了处理。由于肿瘤距肛门位置低，手术平台需要结TEO手术系统的特点，更好地克服单孔Trocar 不易固定等问题，优化腹腔镜低位直肠癌保肛手术流程。

2 直肠癌的保肛都有哪些条件？直肠癌手术几厘米才能够保肛？

1. 结合保肛适应症，选择手术式。医生在实施腹腔镜低位直肠癌保肛手术前，需要全面查体，结合各项的辅助检查结果，综合评定患者能否在治疗中更好地保留肛门。因此，在具体的治疗中，需要遵循保命第一和保肛第二的原则，并且还需要在不影响根治的基础上，更好地改善患者的生活治疗，可以结合以前的经验，对低位、超低位直肠癌保肛术等条件，完善手术方案。如果肿瘤的下缘距齿线＞2cm，一定要在严格掌握适应症的基础上，完成其他的手术。

2. 在低位直肠癌治疗的过程中，还需要加强对下切缘长度的控制，主要是因为其会直接关系到患者保肛手术的有效性。由于直肠癌具有潜在近端局部浸润的情况，并且其中的残余肿瘤细胞，还会将引起局部复发等问题。因此，在进行低位直肠癌保肛术的过程中，需要在根治性切除原则出发，并且还要留有足够的DRM，保证下切缘的阴性，提高下切缘长度取值的准确性。当前，国际上所认为的DRM取值一般为2 cm。然而，在对新辅助放化疗患者进行治疗时，只切除肿块下缘的1 cm正常肠段就可以了，同时还需要结合相关的要求进行术中冰冻病理检查，主要目的是确保切缘阴性。

（3）患者本身因素的影响：直肠位于人体的狭小骨盆腔中，其解剖结构是比较复杂的，手术操作难度也会比较大。如果在具体的治疗中，患者过于肥胖，并且骨盆腔过于狭小，就会对保肛手术操作带来非常大的影响。

3 腹腔镜低位直肠癌保肛手术的术式

（1） 内括约肌切除术

结合内括约肌的实际切除范围，实施此手术。同时内括约肌切除术一般分为完全ISR、次全ISR以及部分ISR。一些学者在部分ISR基础上，对此技术进行了改良，如果一侧的癌灶向肛门方向的侵犯较多，需要对侧可沿该齿状线上缘的水平，将其中的直肠切断，并且还需要保留部分齿状线，然后进行其他的手术。相关医学研究结果表明，在保证远端2 cm的肛门上，才能够控制好内括约肌切除距离，实现对肛门功能地有效改善，能够减少盆腔脓肿和吻合口缺血等相关并发症的发生。

（2）经肛局部切除手术

在对部分的早期直肠癌和直肠癌患者进行完新辅助治疗后，如果患者的症状没有得到好转，还需要综合考虑采用经肛局部切除方式。在对这种手术的指征进行分析时候，发现其是无淋巴结转移的T1期直肠癌，在术前相关的医生需要检查肿瘤的情况，其一般较小，并且可以推动。在此过程中，可以通过对内镜超声，或者是MRI技术地应用，检查提示肿瘤淋巴结的阴性。

当前，在临床治疗中，经常应用的技术主要有经肛内镜微创手术和经肛微创手术。前者最早用于内镜无法切除的直肠无蒂息肉中，可以借助3D视野，更加精准地切除肿瘤。

TAMIS在临床治疗中，相关的医学人员可以借助经肛多通道单孔等技术，更好地改直肠腔内手术效果。此技术最早应用到良性疾病手术治疗中，后来慢慢地被应用到了直肠癌保肛手术治疗中。虽然这种技术在肿瘤治疗中应用的根治性还存在争论，但是其可以有效地避免大手术以及手术的相关并发症，并且对患者的术后肛门功能以及生活质量的影响也是比较小，所以其在腹腔镜低位直肠癌保肛手术中得到了有效应用。

（3）经肛全直肠系膜切除手术

这种手术是在腹腔镜技术和TEM的基础上发展起来的，部分学者结合了动物实验以及尸体解剖等内容对其进行了研究。这种手术与经腹腹腔镜手术地联合应用，可以在提高保肛效果的同时，更有效地降低环周切缘阳性率。具有以下情况的直肠癌患者可以进行此手术：前列腺肥大、肿瘤直径＞4 cm、内脏肥胖或BMI＞30和远切缘难以确定等。

然而，在具体的临床实践中，众多的低体重和肿瘤位置都是比较的高的患者也可以进行此手术。此外，部分学者发现解剖操作视角与传统经腹手术特点是不同的，其中TaTME的技术操作比较复杂，一般建议由具备一定腹腔镜操作经验的医师对此技术进行合理应用，并且在此过程中还建议选择女性和良性疾病患者。同时，还有的医学人员认为系统性的培训和尸体解剖操作可以快速掌握TaTME操作技巧，为日后腹腔镜低位直肠癌保肛手术的顺利进行提供条件。

相关医生在具体的操作中还需要选择合理的吻合方式，这是预防术后并发症的关键。 对腹腔镜下低位直肠癌患者进行治疗时候，不管是选择哪种方式的保肛，最后都需要解决消化道重建等问题。 TME 保肛手术的主要并发症为吻合口瘘，导致这种情况的原因是因为术前肠道准备不足。

因此，要想对吻合口漏进行更好地预防，除了要在术前改善患者贫血和低蛋白血症等情况，还需要做好肠道准备和肠道灌洗等相关工作，加强对抗生素地合理应用，并且还需要保护两吻合端的肠管，时刻观察患者的伤口情况，对其进行有效处理，优化此部分内容的手术流程，进而减少其他并发症的发生。

4 保肛后排便是否和正常人一样呢？

大量的医学研究发现，排便功能和的括约肌功能和直肠的储粪功能是存在一定关系的，并且耻骨直肠肌在此部分治疗中也起着非常重要的功能作用，即便是切除全部的直肠，只要在保留完好的耻骨直肠肌以及完整肛管皮肤上，才可以强化治疗的效果。在术后还需要经过一段时间的适应以及锻炼，只有这样患者才可以在具体的手术中保持自己的排便功能。

然而，在具体的临床中，一些患者会在术后的一段时间内，出现大便次数增多等情况，最多的时候其每天可达到20余次，并且每次量很少，有的时候仅有粘液，导致这种情况的因素是由于吻合器金属钉异物感所造成的，但是通过一段时间的恢复后，这些症状会基本消失，并且大多数的患者都会逐渐地恢复到正常。因此，在饮食上，需要注意不要吃油腻食物，调整自己的饮食结构，需要适当增加纤维素获取，刚进行完手术的患者，需要对食物进行细加工。在手术后，直肠癌患者还要改掉自己的不良习惯，戒烟戒酒，规范自己的饮食，在保障自己营养均衡的基础上，结合医生的要求进行适当的体育锻炼。

总之，在日常生活中，患者需要保持好的心态，强化治疗效果，减少不良情绪对患者身体健康的影响。因此，在日常生活中，患者需要调整自身的不良情绪，参与一些活动，强化自己的康复能力。