上尿路结石的防治

上尿路结石的防治

廖高源

四川省德阳市第二人民医院 四川德阳 618000

上尿路结石属于泌尿外科的常发疾病。据统计，上尿路结石的发病率为86%，发病率远高于下尿路。

上尿路结石的预防措施：①大量饮水：当每天尿量低于1000ml时就会明显增加生石钙盐的成核，枸橼酸的排泄量有所减少。通过饮水，可以增加排尿量，将尿中物质的浓度进行稀释，进而对尿的pH值进行改变，使晶体通过肾小管的速度较快，属于最简单的、较为有效的预防措施。饮水量：成年男性的每天饮水量在2500-3000ml之间，成年女性以及心肺肾功能无异常的老年人群每天的饮水量在2000-2500ml之间，小儿人群可以酌情减少，在夏季或者活动后可以适当的增加饮水量，当尿液为浅黄色或者无色为最佳尿液颜色。饮水方法：结石成分主要会在清晨以及夜间排泄，所以，除了白天需要大量饮水，睡前、起床排尿后都需要饮水，一次一般要饮水300-500ml，白天在饮水半个小时后可以做一些跳跃活动，促进排出尿内结晶。②合理饮食：纠正饮食结构：（1）以低蛋白食物为主，上尿路结石和蛋白水平高的食物为主，大量摄入蛋白含量高的食物，特别是动物蛋白含量高，会导致低枸橼酸尿，进而形成草酸钙结晶；动物蛋白中的嘌呤较高，会引发高尿酸尿症反应。所以，需要控制每日蛋白质的摄入，最多没有摄入1g/kg，（2）以高纤维饮食为主：粗制食物吸收速度缓慢，代谢物的排泄相对平稳，所以需要多以粗粮为主。比如：米糠中含有植酸钙镁，会形成不溶性盐，能够使肠道内钙盐的吸收量大大减少，可以降低大多数的高尿钙石患者的尿钙水平，米糠中含有大量镁元素，长时间使用米糠，可以对特发性高尿钙结石起到有效的预防作用。（3）低钠饮食：高钠饮食会导致患者出现高尿钠，能够对肾小管钙的重吸收产生抑制，进而减少高尿钙、钙盐水平、尿酸钠饱和度、草酸钙结晶，因此，建议以清淡饮食为主；（4）以含糖量、含酒精量少的饮料为主，酒精饮料中含有大量的钙、草酸盐以及鸟嘌呤核苷，经过代谢之后会形成尿酸；长时间的饮酒，则会出现高钙尿和高磷酸尿。高糖饮料，特别是单糖含量高、乳糖含量高的饮料能够促进肠道吸收钙，同时，还会增加草酸的吸收量。（5）减少草酸以及前体的摄入量。草酸钙结石形成过程中，草酸和钙的结晶比为1：1，尿中草酸水平会轻微增加，进而大量形成草酸钙结晶，从食物的成分进行分析，建议少使用巧克力、咖啡、腌制品等食物降低结石的形成率；（6）正确摄取钙：传统中认为钙的摄入会提升肾结石的发病率，目前，已经证明了通过限制饮食中的钙含量，不但无法降低肾结石发病率，反而会提升肾结石的发病率。因为在肠道环境中，钙和草酸会互相反应，形成草酸钙，肠道无法吸收草酸钙，进而使草酸的吸收受到抑制，无法有效随尿排出草酸钙，限制钙的摄入，可以对维生素D3的分泌产生刺激，进而促进骨的重吸收，使尿钙排泄量增加，进而提升尿结石的形成率，低脂牛乳中含有一定的钙元素，在进餐之前，喝一杯低脂牛乳，可以降低尿草酸的排泄量，比如：在100g菠菜中含有150mg的草酸，100ml的低脂牛乳中含有钙130mg，会互相中和，导致尿中的草酸排泄量降低；（7）形成良好的饮食习惯，晚餐可以早点用，在休息之前，尽量随尿，将各种晶体物质成功排出体外，避免在体内形成结石。③对症治疗以及药物治疗：我们需要找到引发顽固性结石复发的原因，比如：甲状旁腺机能亢进、皮质醇症、胱氨酸尿、通风等疾病，我们可以根据致病原因，进行积极预防治疗，或者分析结石的成分，然后做出针对性预防，比如：尿酸结石患者可以服用一些碱性药物进行预防，包括：碳酸氢钠、别嘌呤醇等，日常禁食一些动物内脏等食物，对于磷酸酶胺结石，需要服用氯化铵，对泌尿系统感染进行有效预防。

上尿路结石的治疗：①体外冲击波：体外冲击波碎石术的禁忌症包括：妊娠期患者；无法纠正出血性疾病患者；结石下存在尿路梗阻；严重性肥胖患者；心力衰竭患者；泌尿系统活动性结核等疾病患者。体外冲击波碎石术治疗效果和结石大小、结石位置、结石成分、解剖情况有关。结石越大，二次治疗的概率就越高，通常情况下，直径低于20mm的结石，需要使用体外冲击波进行治疗，直径超过20mm的结石以及鹿角形结石，就需要采用经皮肾镜取石术进行治疗或者两种方法结合治疗，如果单纯通过体外冲击波治疗，建议在术前插入双J管，避免形成“石街”，导致输尿管发生阻塞；肾盂结石容易被粉碎，肾中盏和肾上盏结石的临床疗效优于肾下盏结石，通过体外冲击波无法对肾下盏漏斗处和肾盂之间的夹角为锐角、漏斗处长度较长，宽度较窄的患者有效碎石；磷酸铵镁和二水草酸钙结石容易被粉碎，尿酸结石患者可以采用体外冲击波碎石术联合溶石疗法进行治疗，一水草酸钙和胱氨酸解释的粉碎难度较高；解剖情况：马蹄肾、异位肾以及移植肾结石会对结石碎片的成功排出造成影响，需要通过辅助排石术进行排石。②输尿管镜碎石术：输尿管镜碎石术包括输尿管硬镜治疗结石还有输尿管软镜治疗输尿管上段及膀胱内结石，其优势显著，包括：结石取净率较高、临床症状的持续时间较短，能够将结石区的息肉一并清除，腔内碎石器的发展，能够使嵌顿性结石、肾下盏结石的有效清除提供了可能，可以有效提高治疗成功率以及结石清除率。如果输尿管上段结石的病程较短，可以利用体外冲击波碎石术进行治疗，如果病程较长，结石的体积较大，需要通过输尿管镜碎石术进行治疗。③经皮肾镜手术：经皮肾镜穿刺胃造瘘术和经皮肾镜胃造瘘输尿管镜取石术得到的较大发展，但是，二期取石率仍然较高，无法有效取净结石。近些年来，经皮肾镜手术联合气压弹道碎石术、超声碎石术以及负压吸引术进行治疗，治疗有效率以及单次取净结实率明显提升，该方法也逐渐成为肾、输尿管上段复杂性结石的主要治疗措施之一。国外也有相关研究表明：经皮肾镜联合超声碎石术以及气压弹道碎石术，能够明显提升结石清除率，对于各种成分的结石均能够有效粉碎。④腹腔镜切开取石术：通过体外冲击波碎石术以及输尿管镜碎石术无法有效治疗的肾外型肾盂结石患者，均可以通过腹腔镜切开取石术进行治疗。该术式能够有效处理输尿管上段、中段、下段结石，但是，手术的范围较大，会对腹腔产生较大的感染，会导致腹腔脏器出现损伤术后发生肠粘连情况，部分学者认为腹腔镜手术的创伤小，术后预后效果好，可以成为上尿路结石的治疗方法之一，但是，仍然有部分学者认为，腹腔镜手术设备昂贵，操作难度高，只有在特殊情况下使用腹腔镜手术进行治疗，推广价值不高。