改善居民医疗保险管理的策略分析与研究

改善居民医疗保险管理的策略分析与研究

倪淑凤

吉林农业大学 130118

摘要：医疗保险信息化管理建设的工作中应重点结合现状，完善顶层设计模式，注重信息化建设的细节设置，按照医疗保险的信息化管理发展特点、标准和需求等，不断完善信息化建设机制和模式，争取在新时期的环境下借助网络信息技术、大数据技术等提升医疗保险的管理水平。

关键词：居民；医疗保险；管理方式

引言

自改革开放以来，随着社会经济快速发展，我国医疗体制不断改革，我国医疗服务体系结构和布局也发生了重大的调整，医保支付方式和支付范围，资金管理，也需要制定一系列管理措施加以完善和调整，构建门诊和住院部分开的一体化医疗保险资金管理模式。敦促百姓关注自身身体健康，引导百姓科学就医。在新一轮医改政策下，医疗服务模式不断创新，医保资金管理也应与时俱进加以改革，促进医保政策顺利运行，发挥自身的引领作用。

1医疗保险管理概述

医疗保险管理是以相关组织或者机构为基础，对医疗保险问题实施科学的方法落实计划、组织、控制以及监督的整个过程。从层次上进行划分，可以分为国家层面的宏观管理和医疗保险微观管理。通常医疗保险管理工作和目标的实现都需要以具体的管理模式作为基础，而本文的管理模式是指医院内部在实施医疗保险管理工作时的权限以及职责划分。与其他类型的社会医疗保险形式相比，医疗保险一个明显的特点就是不是以保险为经办机构为参保者提供服务，而是通过医院等医疗机构完成保险的服务流程。在服务的这个过程中，双方的利益可能会出现冲突，个别医疗服务机构甚至会做出损害部门利益的行为［1］。加强医院医疗保险管理，可逐渐改善这一情况，保证参保者、保险经办机构以及服务机构的共同利益。

2居民医疗保险管理的现状

2.1城乡一体化趋势

2002年我国政府提出“新型农村合作医疗制度”，各地区纷纷推行这一制度，随着18年来的努力，我国农村居民逐渐能够享受到和城镇居民相等的医疗保险服务，大大提升了务工医疗保险覆盖率，现如今已经达到了95%，在极大程度上满足了城乡居民的医疗就医需求，拉近了城乡居民之间的医疗保障距离，居民医疗保险管理逐渐呈现城乡一体化发展趋势。在新农合的逐渐推广与深化过程中，农业与非农业户口人员均被纳入城镇居民医保制度中，形成“二险合一”模式，将三项制度整合成为居民医保与城镇职工医保两项制度，取消了城乡居民医保待遇与缴费比例的差距，进一步体现出城乡医保管理一体化的发展趋势。2.2应用的传统经验决策方式相对落后

传统的医疗保险制度主要是在制定以及效率评估方面，都是根据工作经验以及业务知识来进行管理的，最近这些年，我国的医疗保险的覆盖率不断的提升，这会使得医疗行为更加的繁杂，这会让传统的经济决策方式没有办法能够满足现有医疗保险业务的需求。同时因为信息技术的不断提升，医疗的数据也在不断的积累，对于大数据的应用等较为先进的方式会使得医疗保险业务得到更快的发展，在制度运行模拟、资金压力测试和政策效率估评下，能够让决策实现精确和高效的作用效果，这对医疗保险业务的发展有着重要的意义。

2.3医院财务部门对医保政策相关具体内容了解不透彻

随着社会经济快速发展，我国对于医疗保险制度不断提出新的想法和要求，以保障为百姓提供更多的就医便利，让百姓有钱治病。然而在现实医院医疗保险管理过程中，由于医院财务与医保局需要进行直接对账，随着医保支付方式的改变，医院的医保收入占比也逐年提升，但在这一过程中，医保问题也愈发凸显。因此，需要医院在基金收支环节进行强化管理，也需要对财务内审工作进行强化，并将财务的基础工作做好。但就目前的现状来看，医院与医保局的对账工作仍旧存在一定的问题需要改进。此外，医院在保险费的结算方式、基金预算制度、决算制度等方面仍旧不够完善，并且，医保基金的管控、分析、预算、稽核、决算、检查等工作的开展也不够具体，因此也较难对基金的安全进行确保。此外，由于医保的一些政策存在较强的变动性，且医院财务的一些政策与医保局的政策规定存在一定的冲突。此外，由于一部分财务人员对于最新的医疗保险政策相关具体内容了解不透彻。没有将医疗保险相关政策进行充分的解读，与医院财务管理具体工作相挂钩，导致在医院财务管理和对账过程中经常会出现各种各样的问题。

3改善居民医疗保险管理的策略

3.1提升工作人员素质

城乡一体化发展背景下要想解决居民医疗保险管理问题，建议首先要提升医保管理人员、经办人员的工作素养与专业能力，构建高素养的医疗保险管理队伍。为推动居民医疗保险的健康发展提供有力人员支持。建议定期组织开展城乡医保管理队伍的培训，集中学习医疗保险经办、报销过程、流程与标准，统一保险报销要求与办理流程，实现医保管理的标准化建设；还需要组织学习政府推出的新政策与战略思想，促使工作人员思想意识始终跟随政府与党的领导，具备科学工作意识，能够主动为居民提供医疗保险保障服务。建议要组织学习现代化、信息化的医疗保险管理手段，学习现代化工具的使用，保证其具有灵活使用医保报销与管理网络的能力，促使工作人员能够利用全国联网为居民提供医保报销与有关咨询服务，进一步提升医疗保险管理工作效率[5]。

3.2着重运用大数据技术

大数据技术属于近年来先进的具有数据采集功能、存储功能、分析功能的技术，将其应用在医疗保险领域中进行信息化管理建设，能够打破核心技术的局限性，形成创新性的作用，创建数字化的医疗保险系统、平台，在数字化医疗技术的驱动下，创建不同的模块，提升医疗保险的信息化管理效果。首先，在应用大数据技术的过程中，主动融入到省级电子政务体系，实现与“大健康”“大民生”等各类系统的信息共享，形成以省级为信息交互的节点和信息枢纽，为构建更丰富的应用生态打下基础。其次，重点关注医疗保险系统、网络信息平台之间的有效性对接发展，达到互联网+医保的发展，无论在异地就医、参保登记、医疗费用结算支付方面都可以依托大数据技术和移动互联技术，统一政策，取消不必要的证明材料，减少备案环节，实现医保电子凭证、社会保障卡等有效凭证备案，让群众在参保缴费、报销待遇等业务上“去窗口化”做到“信息多跑路，群众少跑腿”破解医疗费用结算、跨统筹区就医的垫资、反复跑路的问题，实现“一站式”的服务。

3.3加强组织建设，及时更新医院医保管理理念

医院医保管理工作具有任务重且工作量大的特点，要想使得这项工作能够做好，就要积极的适应新时代的发展，满足新时代对于医保的需求，与时俱进。各大医院应该注意提升医保管理工作的工作水平，要注意对这项工作进行组织和建设，例如，可以通过把“一把手”为组长，去建设一个医保管理组织机构，这样能够使得医保管理工作达到统筹协调的效果，同时还可以建设出一个医保质量管理体系网，这是一项重要的医保质量管理的体系，其内容是临床科室医保是受临床科室主任以及护士长的管理，而临床科室主任以及护士长是受医院医保部的管理，而医院医保部是受医保管理委员会来进行管理，这样能够实现医院的全院齐抓共管，让每个人都能够懂医保，让每个人都能够实现医保的监督。

结束语

综上所述，通过对现行医保结算以及医院财务处理中存在的问题进行分析，我国医院必须改变传统非营利性社会救助公共服务职能的观念，树立效益意识，加强医院内部控制，提高财务工作人员专业能力，提高财务管理水平，建立完善的对账制度，减少医院经济损失，加大信息化投入，引入电子实时监控平台，促进医院建立规范化、制度化、科学化的财务管理模式，加强对医保资金管理力度，保障医院经济效益，促进医院健康稳定、可持续发展。

参考文献

[1]金鹏.医疗保险财务管理存在的问题与对策[J].纳税,2019,13(31):96+99.

[2]岐文秋.探讨总额控制下的医院医保管理[J].首都食品与医药,2019,26(21):99-100.

[3]王毅.新形势下医疗保险档案管理强化策略分析[J].办公室业务,2019(19):139-140.

[4]阳煜琳.企业补充医疗保险管理中的问题及应对措施分析[J].今日财富,2019(19):156+158.

[5]雷晓燕,傅虹桥.我国医疗保障体系建设回顾与展望[N].中国人口报,2019-08-16(003).