急性胰腺炎并发急性液体集聚的危险因素研究

急性胰腺炎并发急性液体集聚的危险因素研究

缪鑫 施文杰（通讯作者）

泰州市中医院 江苏 泰州 225300

【摘 要】目的：探讨急性液体集聚在急性胰腺炎中发生的危险因素，在疾病早期加强对相关危险因素的认识，通过相应的临床决策改善预后。方法：回顾性分析泰州市中医院于2019年8月-2021年2月间收治的73例急性胰腺炎患者临床资料，对患者急性液体集聚发病相关危险因素展开分析。结果：通过研究分析我们总结出，本研究共收集73例急性胰腺炎患者，其中急性液体积聚组31例，无胰周积液组42例。比较两组的性别、年龄、基础疾病、BMI、胰腺炎病史、吸烟史、白细胞、中性粒细胞百分比、甘油三脂、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、D-二聚体、纤维蛋白原、白蛋白及C-反应蛋白。单因素分析提示两组的年龄大于60岁、白细胞、中性粒细胞分数、白蛋白、D-二聚体（DD）及C-反应蛋白差异具有统计学意义（P＜0.05）。多因素分析提示年龄＞60岁、白蛋白、D-二聚体及CRP是急性胰腺炎并发急性液体积聚的危险因素（P＜0.05）。结论：年龄＞60岁、白蛋白、D二聚体及CRP四个变量是急性胰腺炎并发急性液体积聚的独立危险因素，其中白蛋白回归系数为负值，是急性液体积聚的保护性因素。

To investigate the risk factors of acute fluid collections in acute pancreatitis（AP）, in order to have a better understanding of related risk factors and improve the prognosis by taking relevant clinical decisions in early stage。 Methods: A Retrospective study of 73 patients with acute pancreatitis admitted to Taizhou Hospital of Traditional Chinese Medicine from August 2019 to February 2021 were conducted to explore independent risk factors of acute pancreatitis complicated by acute fluid collections. Results: Of 73 AP patients，31 cases were in the acute fluid accumulation group and 42 cases in the non-peripancreatic effusion group. Two groups' gender, age, underlying diseases, BMI, history of pancreatitis, smoking history, white blood cell count, neutrophil percentage, triglycerides, high-density lipoprotein, low-density lipoprotein, D-dimer（DD）, fibrinogen （FIB）, albumin and C-reactive protein（CRP） were compared. Univariate analysis showed that age＞60 years old, white blood cell count, neutrophil percentage, albumin, DD，and CRP were significantly different (P<0.05). multivariate="" logistic="" analysis="" showed="" that="" age="">60 years old, albumin, DD and CRP were independent risk factors for acute pancreatitis complicated with acute fluid accumulation (P<0.05). conclusion:="" age="">60 years old, albumin, DD and CRP are independent risk factors for acute pancreatitis complicated with acute fluid accumulation. The regression coefficient of albumin is negative, which is a protective factor for acute fluid accumulation.

【关键词】急性胰腺炎；急性液体积聚；相关危险因素分析；研究

急性胰腺炎是一类由多种病因诱发的胰酶激活导致胰腺组织自身消化的局部炎症反应，可能伴有其他器官功能衰竭的疾病。根据其局部并发症、全身并发症及器官功能衰竭的程度将急性胰腺炎分为轻度AP、中重度AP及重度AP¹。急性胰腺炎严重程度评分如AP严重程度床边指数评分（BISAP）、入院24小时急性生理学及慢性健康状况评分Ⅱ（APACHE Ⅱ）及入院48 h内Ranson评分均忽略了对并发症胰周积液的评价分析²。大量研究显示50%左右急性胰腺炎患者会并发胰周积液，其与急性胰腺炎病程的转归及治疗措施的合理选择存在相关性。修订后的亚特兰大分类将胰周积液分为四类³：急性胰周液体积聚（APFC）、 急性坏死性积聚 （ANC）、胰腺假性囊肿（PP） 及包裹性坏死（WON）；其中急性胰周液体积聚和急性坏死性积聚为急性液体积液，后两者为慢性积液。近些年以来，急性胰腺炎的病发率正在不断上升，急性液体积聚的治疗研究不断深入，大量研究证实及发生与重症胰腺炎的存在显著相关性。所以，我们主要针对急性胰腺炎并发急性液体积聚的相关危险因素进行分析研究，以便根据具体的危险因素实施相应的预防和诊疗措施。

1.资料与方法

1.1一般资料

选择本院于2019年8月-2021年2月间收治的73例急性胰腺炎患者加以研究，73例患者均被确诊为急性胰腺炎，分为42例男性患者与31例女性患者，其年龄在28-82岁之间，平均年龄（49.48±15.91）岁。急性胰腺炎的诊断需要具备以下标准中的任意两条：1）血清淀粉酶超过正常值上限的3倍；2）中上腹部呈急性且持续性疼痛；3）影像学提示急性胰腺炎改变。

1.2方法

纳入标准：A、符合急性胰腺炎的诊断标准。 B、于我院完善胸腹部影像学检查。C、包括患者的病史情况、各项辅助检查的临床资料完整。

排除标准：其他原因导致的胸腹腔积液如：心肺功能不全、恶性肿瘤、门脉高压及自身免疫相关疾等。

1.3观察指标

收集急性胰腺炎急性液体积聚组和对照组的一般资料包括：性别、年龄、基础疾病、BMI、胰腺炎病史及吸烟史；实验室检查指标白细胞、中性粒细胞百分比、甘油三脂、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、D-二聚体、纤维蛋白原、白蛋白、 C-反应蛋白。

1.4统计学方法

运用SPSS22.0统计学软件对本研究中的73例患者数据进行处理。计量资料符合正态分布的用以均数±标准差表示，组间比较采两独立样本t检验；计数资料采用使用卡方检验；非正态分布的计量资料采用中位数（四分位距）表示，组间采用秩和检验分析。AP并发急性液体积聚的危险因素采用单因素分析和多因素Logistic 回归分析。P＜0.05具有统计学意义。

2.结果

2.1 本次回顾性研究共纳入急性胰腺炎患者73例，急性液体积聚组31例，无液体积聚组42例。急性液体积聚患者中急性胰周液体积聚23例，急性坏死性积聚8例。

2.2 单因素分析：急性胰腺炎并发急性液体积聚与年龄、白细胞、中性粒细胞分数、白蛋白、D-二聚体及CRP相关（均为P＜0.05），而与性别、基础疾病、BMI、胰腺炎病史、吸烟史、甘油三脂、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、纤维蛋白原无关（P＞0.05）。

2.3 多因素Logistic分析：将上述单因素分析具有统计学意义的年龄、白细胞、中性粒细胞分数、白蛋白、D-二聚体及CRP的6个变量引入多因素分析中；结果显示：年龄、白蛋白、D二聚体及CRP4个变量具有显著性差异，是并发急性液体积聚的独立危险因素。其中白蛋白的回归系数为-0.282，提示白蛋白与急性液体积聚成负相关，说明白蛋白为其保护性因素。

表1 两组一般资料对比

表1 73例急性胰腺炎并发机急性液体积聚的单因素分析

表2 急性胰腺炎并发急性液体积聚的二分类Logistic分析

3.讨论：

急性液体积聚是由于胰腺炎症致胰管中断，导致胰腺分泌物进入腹膜后或胰周组织，这些富含胰酶的积液可通过解剖间隙或者直接破坏筋膜直接扩散至胰腺周围及远隔器官组织。胰腺胰周积液的概念1985年首先被提出，1992胰腺国际学术会议得到正式的确认和命名，2012年修订后的Atlanta标准提出了胰腺炎局部并发症新分类及详细的CT分类的标准化模板³。其主要成分包括胰腺、漏出的胰酶、炎性渗出物、组织的液化坏死物。这些成分会在急性胰腺炎急性反应期会吸收入血，严重者导致全身炎症反应综合征、胰腺炎相关肺损伤、ARDS及MODS。同时急性液体积聚在全身感染期有可能再次合并感染，形成急性胰腺炎的第二个死亡高峰⁴。对于AP预后的研究，既往更多的关注多器官功能衰竭和胰腺本身的病理现象。胰腺自身组织坏死的影像表现通常在发病72小时后才能明确显示，所以发病早期，胰腺坏死对急性胰腺炎严重程度的快速评估作用欠佳⁵。目前对AP的病情评估包括临床评分系统、生化指标分析及影像学评分，主要包括：BISAP评分、APACHE Ⅱ评分、Ranson评分以及Balthazar评分。然而这些评分系统存在不少不足之处，如指标多、耗时长、不便操作等。所以，寻求操作简单、客观性强、可重复性高评分标准成为学者的研究目标。Mortele等对266位急性胰腺炎病人采用Balthazar评分和改良CT严重程度指数（MCTSI）对胰腺炎的严重程度进行评分，改良后的指标增加了胰腺外并发症的评估。比较参数包括住院时间、需要手术或经皮介入、以及感染、器官衰竭和死亡的发生。研究结果显示与Balthazar评分相比，MCTSI评分与患者预后指标的相关性更强。MCTSI评分主要增加了胰周积液、胸腔积液及腹腔积液的多少及其性质的评估，证实了急性液体积聚在胰腺炎预后及转归评估中的重要性⁶。

Rotman等人在一项涉及228名患者的多中心研究中表明，胰周积液是影响患者预后的重要因素；而且，此研究显示不仅胰周积液的存在，而且其定位也具有预后价值。在左、右肾旁后间隙内的胰周积液患者死亡率增加；此外，当胰外积液集中于右肾旁后间隙时，发生脓肿的风险增加。急性液体积聚主要成分包括胰腺、漏出的胰酶、炎性渗出物、组织的液化坏死物。这些成分会在急性胰腺炎急性反应期会吸收入血，严重者导致全身炎症反应综合征、胰腺炎相关肺损伤、ARDS及MODS。同时急性液体积聚在全身感染期有可能再次合并感染，形成急性胰腺炎的第二个死亡高峰。另外，急性液体积聚的大量存在可引发局部组织灌注不足。此时，胃肠道血供将会受到极大影响，导致胃肠道粘膜水肿、充血甚至坏死，胃肠道粘膜屏障受损形成，最终造成肠道菌群移位与肠源性内毒素血症的发生，导致多器官功能损害甚至衰竭10。多年来，临床评分系统已被证实在急性胰腺炎轻重程度的评估能力是有限的，许多生物学标志物被认为具有预测AP严重程度的价值。本文具体对73例AP患者的临床资料进行回顾性分析，通过统计学研究总结急性液体积聚相关危险因素，以期做到早预测早治疗，提升急性胰腺炎病情的预测和诊疗水平。本研究显示年龄＞60岁、低白蛋白、CRP、D二聚体是急性液体积聚发病的独立危险因素。

国内研究显示老年（＞60岁）AP患者局部并发症胰腺坏死和假性囊肿与非老年患者的发生率无显著差异。本研究实验组同时纳入急性胰周液体积聚、急性坏死性积聚，扩大了局部并发症的纳入指标，结果显示年龄大于60岁的老年患者是急性液体积聚的发病独立危险因素⁷。

众所周知，白蛋白占血浆胶体渗透压的70-80%，对于维持机体体液平衡中有重要作用。研究显示，在炎症及感染期，炎症因子的刺激导致白蛋白代谢紊乱，其机制主要包括肝脏的合成功能下降、血管通透性升高及人体摄入偏低。同时多因素分析显示白蛋白是AP持续器官功能衰竭的独立相关因素⁸。本研究发现，AP急性液体积聚组白蛋白显著低于实验组，多因素分析提示白蛋白是急性液体积聚的保护因素。适当补充白蛋白能够减少胰周液体渗出，有利于改善AP预后。

CRP是由肝细胞分泌的炎症期急性蛋白，其检测方法简单、快速，临床上作为反映炎症程度的标志物。我们的研究显示CRP的升高对急性胰腺炎的急性胰周积液具有显著的相关性，同时伴发急性液体积聚的AP在修订后的亚特兰大分类标准中属于非轻证胰腺炎。Hanna等研究证实，AP发病初期（12-36h）CRP可以作为区分轻症和非轻证急性胰腺炎的炎症标志物⁹。Aaron等研究显示，CRP入院后48小时内升高大于90 mg/dL或绝对值大于190 mg/dL对急性胰腺炎的严重程度的预测具有最大的准确性¹⁰。后两者于本研究结果相符合。

D-二聚体是可溶性纤维蛋白降解产物，在疑似深静脉血栓形成和肺栓塞诊断中具有极为重要的作用。大量研究表明d -二聚体是血凝蛋白和纤溶蛋白激活的有价值的标记物。同时，急性胰腺炎可以导致静脉血栓形成，血栓形成是急性胰腺炎的一种血管并发症，也是急性胰腺炎发病和死亡的主要原因。循环系统处于高凝状态，组织缺血可诱发血栓形成，加重AP患者病情，提示D-二聚体可能在AP严重程度的评估中发挥重要作用。AP器官功能障碍的一个可能的致病机制是大量促炎细胞因子的释放和激活，导致高凝和微血管血栓形成。因此，血凝相关的生物标志物可能有助于预测严重程度²。D -二聚体是继发性纤溶的特异性指标。本研究中发现的D -二聚体水平升高，表明凝血酶形成增加，进而导致炎症反应加重。因此，D -二聚体有可能预测AP的进程，具有良好的敏感性。本研究显示，血浆D-二聚体升高在急性液体积聚组显著升高，同样证实其在预测急性胰腺炎的严重程度具体重要价值。

早期诊断的作用，预防，采取措施，针对这些情况采取的措施。治疗上强调抑制炎症介质释放、早期清除炎症介质如CRRT治疗，早期使用肝素或者血管活动药物的治疗中的积极作用¹¹。

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第一作者简介：缪鑫 （1991-），男，江苏泰州人，住院医师，主要从事消化内科及消化内镜相关工作。

通讯作者：施文杰（1982-），男，江苏盐城人，副主任中医师，主要从事中医内科、消化内科及消化内镜相关工作。