拇指末节完全离断剔骨帽状缝合修复一例

拇指末节完全离断剔骨帽状缝合修复一例

关明明

玉林市中西医结合骨科医院 手外一科，广西 玉林 537000

1 病例资料

患者 女，15岁，因菜刀切断左手拇指疼痛流血4小时余入院。既往无其他慢性病及外伤史。入院专科检查：按Yamano手指末节分区 ^[1]，左手拇指Ⅰ区Ⅰ型离断(本例为指甲半月线上稍横斜向指腹侧完全离断)，断面可见指骨外露，近侧断面出血活跃，断面组织尚规整，拇指末节断指肤色苍白，张力低，伤口污染轻，含半月线以远甲板（图1,2,3），拇指指间关节完整，屈伸情况尚好。术前30分钟静滴头孢唑林钠预防感染。臂丛神经阻滞+非插管全麻麻醉，上臂上气囊止血带下手术。常规显微镜下清创，修剪创缘至组织新鲜，使用直径1.0mm克氏针固定末节指骨，探查拇指近侧断断固有动脉及固有神经，适当修整标记，术中尝试使用11-0无创血管缝针、线缝合桡侧指固有动脉，因远端血管细小，且靠近指动脉弓，缝合质量欠佳，通血不良，而重新缝合血管长度不足，且此处难以行血管移植吻合，术中再探查尺桡固有动脉两断端，发现患者指动脉弓斜行切断，血管修整后吻合难度极大，遂按术前沟通，放弃血管吻合再植术。根据患方不同意局部带蒂皮瓣及腹部皮瓣修复，且要求住院时间短的要求，术中决定行断指剔骨帽状缝合修复术。术中拔除克氏针后，将断指所含拇指远节指骨小心完整剔除，保护好甲床前提下完整剥除甲板形成一个帽状软组织，保留好残余甲床及生发基质下摘除残余甲板，切除拇指残端活力稍差软组织，暴露出残端指骨约2mm，不做短缩，帽状软组织对合甲床软组织套住拇指残端指骨，适当修整修补甲床，边缘缝合确保帽状软组织与拇指残端贴附紧密，清洁术区后，使用碘伏凡士林纱布覆盖裸露甲床，无菌敷料适当加压包扎，为防止敷料松弛脱落，适当与周围皮肤用丝线缝合数针。术后常规抗凝血、抗感染、扩血管治疗，术指周围使用冰块冷疗，避免烤灯照射组织耗氧增加^[2]。术后12d拆除敷料换药并部分拆线，回植帽状组织浅层瘀黑（图4,5,6）。出院后每7-10天门诊换药一次，保持局部干燥。

2 结果

约3个月后患者拇指指甲长出完整，帽状组织浅层坏死痂皮完全脱落。4个月后复查拇指外观及功能满意（图7,8,9）。

图1-3 术前左拇指伤情 图3-6术后12天拆除敷料后 图7-9术后4个月指甲长出，甲床存活，痂皮脱落已被新皮肤代替，拇指功能良好。

3 讨论

拇指占整个手功能的40％一50％，遇到拇指离断尽量再植或尽量保留功能，在保功能的基础上尽量做到外观美观。拇指离断常用的修复方法为断指再植、局部或远位皮瓣、原位缝合、游离第2趾或足拇趾甲瓣移植修复等等^[3]。对于拇指末节Ⅰ区与Ⅱ区之间的离断，末节指血管细小，且伤及指动脉弓可能较大，要求显微操作技术也较高，往往难以完成良好的血管吻合，再植难度相当大。该部位离断拇指残端残余甲板过少，若行端V-Y推进皮瓣难度较大，难以直接缝合骨外露创面，且今后有残余甲床过少，指甲欠美观，术后留疤等缺点。而随着人民生活水平日益提高，健康观念的普及，病患对于拇指离断行手区域近位皮瓣和需要限制体位的远位皮瓣如腹股沟皮瓣、锁骨下或臂部带蒂皮瓣的接受性日趋下降，对于足拇甲瓣移植修复更是难以接受，年轻爱美的女性患者尤甚，而手指末节离断特别是指甲中段至远指间关节部位原位缝合成活率很低^[4]。本术式的优点：1.将过去原本要废弃的指体，保留甲床和指端皮肤软组织，修复拇指甲床、重建拇指外观，保留了残余的拇指指间关节功能，今后能再生有大半部分甲床支持的指甲。2.手术操作简单，经济适用。既适用于技术及设备力量好的医院作为拇指末节Ⅰ区离断伤难以再植时的备选方案，也适用于未开展手外科断指再植术的基层医院使用。3.术后无需卧床休息或制动肢体，患者可早期活动及恢复大部分一般生活自理能力。4.对于无再植条件，不愿意牺牲足趾，又不愿意接受局部皮瓣或远位带蒂皮瓣的拇指末节Ⅰ区与Ⅱ区之间的离断伤来说是一种理想的术式。注意事项：1.清创过程必须把活力差的组织彻底清除；2.帽状组织套入残端指骨，尽量做到与指骨及软组织充分贴附不留死腔 3.甲床组织及生发基质完整保留，修补处尽量平整对齐。4.术后局部干燥冰敷冷疗，避免烤灯，减少组织耗氧量。

参考文献：

[1]王澍寰. 手外科学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2014：497-498

[2]张诚乙,夏英慧.无再植条件的指末节离断钮扣式原位缝合20例报告[J].实用手外科杂志,2001,15(2):121.

[3]刘刚义,谢瑞菊,苟军全,刘宗义,宋永斌,李志宏,马光兵,石定,荣向科,曹文亮.邻指皮瓣移植修复难以再植的拇指末节离断伤[J].中华显微外科杂志,2019,42(5):499-501.

[4]赵巨伟,周庆文,何凯.动静脉转流术治疗拇指末节离断伤11例[J].实用骨科杂志,2012,18(7):666-667.