视网膜色素变性并发白内障的手术治疗研究进展

视网膜色素变性并发白内障的手术治疗研究进展

蒋燕

双流区第一人民医院 四川成都   610200

【摘要】：白内障是视网膜色素变性（Retinitis pigmentosa ，RP)最常见的并发症，手术是其首选的治疗方法。本文就RP并发白内障的围手术期管理研究进展做一阐述。

【关键词】视网膜色素变性，白内障，手术，超声乳化

前言：RP是一组以光感受器凋亡为特征的遗传性可致盲性视网膜疾病，目前无有效治疗方法。白内障为RP最常见的并发症，研究显示白内障手术后大多数患者视力和主观症状均有明显改善^[1]，故本文就RP并发白内障的手术治疗及其研究进展做一综述。

1. 术后视力预测

研究显示RP合并白内障患者术后视力恢复与黄斑区功能密切相关，术前黄斑区光学相干断层扫描（OCT）对于预测白内障术后视力恢复非常重要^[1.2]。椭圆体带（EZ）状态与术后最佳矫正视力相关。EZ结构完整显示者术后视力明显改善^[2]，这可能是由于RP最早的病理改变在光感受器层，故完整的EZ结构提示黄斑功能正常，患者视力的改变考虑为白内障所致。范围等^[3]认为部分患者即使合并黄斑病变（如CME，VMT等），只要黄斑中心凹区域可见EZ结构存在，术后视力仍然较乐观。

术前BCVA、黄斑中心凹厚度^[2]、Humphrey野分析仪分析黄斑视敏度(HFA 10.2)平均偏差值、RP遗传方式均可能是RP并发白内障术后视力效果恢复的预测指标，但目前尚无统一的手术时机共识。

2．手术治疗

手术为目前治疗白内障的有效方式，大量研究显示RP并发白内障患者能从手术中获益^[1]。

2.1白内障超声乳化吸除+人工晶体植入术

大部分RP并发白内障患者在Phaco+IOL植入术手术后视力得到改善。据报道^[4]，术后BCVA提升程度在0.09到0.47之间，44.8%到96.7%的患者视觉质量得到改善 ，研究结果的差异可能与样本量大小、最终视力定义时间、实验人群疾病严重程度有关。白内障术后视力改善的平均持续时间为8.10±0.83年 (95%可信区间为6.47 ~ 9.72年)，这证明了尽管由于RP的退行性变化，白内障手术后视力的改善随着时间的推移而下降，但RP患者术后仍可以获得较长时间的视力改善^[4]。此外， RP患者白内障术后OCT图像的可重复性均有显著提高，这也更有利于评估RP患者的疾病进展。

2.2 飞秒辅助下的白内障超声乳化吸除术

飞秒激光目前主要用于白内障手术的切口制作、撕囊、预劈核三个阶段。对于悬韧带功能障碍的患者，飞秒激光切开前囊膜没有向心性拉力，预劈核可以避免超乳劈核过程中对悬韧带的牵拉，可以最大程度保证患者手术的安全，所以飞秒激光辅助的白内障手术（Femtosecond laser-assisted cataract surgery，FLACS）被认为是包括悬韧带功能障碍的复杂白内障患者的优选手术方法^[5] ，所以飞秒激光适合运用在RP患者白内障手术中。与传统白内障超声乳化吸除术（conventional phacoemul -sification surgery ,CPS） 相比，FLACS患者晶状体撕囊口更圆、IOL位置更居中，这样前囊膜边缘可以均匀地覆盖在人工晶状体边缘，从而降 低 后 囊 膜 混 浊 的 发 生率。有学者认为在白内障手术中，FLACS临床效果和成本效益的长期结果有待观察，FLACS在RP患者中的安全性和有效性也有待更多的临床研究证实。

2.3 囊袋张力环（CTR）的运用

RP并发白内障患者由于悬韧带松弛或断裂导致手术难度大、风险较高，CTR是一种安全有效的术中支持工具，可加强囊袋对术后IOL的固定^[6]，改善临床效果，采用CTR进行CPS的RP患者术后长期并发症发生率较少。但一些报道仍然发现迟发性IOL或cr -IOL-囊袋复合体半脱位或脱位。也有研究发现CTR植入术后出现了IOL混浊，故术前需评估CTR风险及益处，掌握使用指证。

总结：RP并发白内障对RP患者残留视力和视野造成明显影响。术前黄斑功能评估、FLACS及囊袋张力环的运用在一定程度上提高了的白内障手术的安全性和术后视觉获益的可能性，但手术时机仍有待进一步研究。RP并发白内障发病率高，明确发病机制，有针对性的预防白内障的发生可能是一个新的研究方向。

参考文献：

1. 陈浩宇,万急凤. 视网膜色素变性合并白内障患者白内障摘出术后视功能评估[J]. 中华实验眼科杂志,2021,39(4):328-331. DOI:10.3760/cma.j.cn115989-20210114-00034

2. 张苗,窦国睿,王雨生. SD-OCT对原发性视网膜色素变性并发白内障患者行超声乳化联合人工晶状体植入术后视力预后的评估作用[J]. 眼科新进展,2020,40(2):136-140.

3. 范围,袁容娣. 光学相干断层扫描(OCT)在视网膜色素变性患者白内障手术视力预后判断中的应用[J]. 眼科新进展,2019,39(10):961-964.

4.Hong Y, Li H, Sun Y, Ji Y. A Review of Complicated Cataract in Retinitis Pigmentosa: Pathogenesis and Cataract Surgery. J Ophthalmol. 2020;2020:6699103. Published 2020 Dec 21. doi:10.1155/2020/6699103
5.王金铎,曹向荣. 飞秒激光在复杂白内障病例中的应用[J]. 中华眼外伤职业眼病杂志,2019,41(6):478-480. DOI:10.3760/cma.j.issn.2095-1477.2019.06.019.

6. 王进达,张景尚,熊瑛,等. 视网膜色素变性合并白内障手术疗效观察[J]. 临床眼科杂志,2020,28(4):330-332. DOI:10.3969/j.issn.1006-8422.2020.04.011.