脆性骨折患者术后恐动症的研究现状

脆性骨折患者术后恐动症的研究现状

傅姣 王为一 吴楠 通讯作者：袁琳

大连大学附属中山医院 116001

【摘要】：对脆性骨折患者术后恐动症研究现状进行综述，阐述恐动症的发生情况、不良影响、危险因素及干预方法，目的为临床脆性骨折患者术后恐动症的评估及护理干预提供借鉴与参考。

关键词：脆性骨折；恐动症；综述

骨质疏松症（Osteoporsis，OP）是一种常见的慢性全身性骨骼疾病，其特征是“骨量低下和骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折”。它是一种与增龄相关的骨骼疾病,随着年龄增长发病率增高 ^[1]，我国骨质疏松平均发病率为 13%，≥60岁老年女性发生率是22.6%。脆性骨折，又称骨质疏松性骨折，是指在无外伤或发生轻微外伤的情况下出现的骨折，老年人多见，手术是治疗该病的重要手段 。脆性骨折既是骨质疏松的信号，又是骨质疏松的症状^［2］。目前脆性骨折患者术后多数存在恐动症状^[3-4]，然而目前我国针对恐动症的研究主要集中于慢性疼痛及关节置换术患者，缺少针对脆性骨折患者术后恐动症的个体化干预及效果评价。本文就脆性骨折患者术后恐动症的研究现状进行综述，以期对恐动症的进一步研究提供参考依据，为临床脆性骨折患者术后恐动症的评估及护理干预提供参考依据。

1 恐动症的来源与概念

1983年Lethem等^［5］提出“恐惧一运动一回避”模型，该模型是由临床医生、心理学家和职业理疗师等在对每个病例的评估中对难治性腰痛和坐骨痛患者采用多组治疗的经验生成的，解释患者因害怕疼痛而使疼痛扩大化，进而产生运动恐惧。Kori等^［6］于1990年首次将这种因疼痛而畏惧运动的行为定义为恐动症，将其定义为“因受到疼痛性伤害或损伤致疼痛敏感性增强，而对身体活动或运动产生的一种过度的、非理性的恐惧”，指出面对疼痛，人们会根据自己的认知出现不同的反应，一部分人群会接受疼痛，仍会克服困难坚持运动，而另一部分人群会把疼痛灾难扩大化，因为对疼痛的恐惧而害怕拒绝运动，产生一种非理性恐惧且回避的心理，最终导致肢体功能处于废用、失用状态。研究发现 ^［7］ ，恐动症作为预后的一个重要影响因素，发生率可达 30.８%~58.2%。

2 恐动症对脆性骨折患者术后的不良影响

2.1骨质疏松与脆性骨折的概述 骨质疏松是世界范围内的一个主要健康问题，有文献报道，在欧盟，50岁至84岁的女性中有21%和男性中有6%患有骨质疏松症。随着世界人口的老龄化，这一数字预计将会增加。据估计，到2025年，仅在欧盟就有超过3000万65岁及以上的男性和女性受到影响^［8］。典型的脆性骨折包括髋部骨折、脊柱骨折、腕部骨折等。据统计，髋部骨折对世界各地的社会构成巨大的健康和经济负担^［9］，每年每10万人中骨折发生率高达400例，妇女的骨折风险要高得多。当前，我国人口老龄化正处在加速发展时期，据相关预测，中国60岁及以上老年人口将在2025年左右达到3亿，到2050年中国的人口老龄化率将高达35．1％，超过发达国家的平均水平，更远远超过不包括中国的发展中国家16．4％的平均水平以及21．3％的世界平均水平^［10］。脆性骨折可引起严重疼痛，其存在会增加后续骨折的风险，甚至导致残疾，长期卧床者1年内致死率达20%， 永久性致残率达50%。 临床治疗主要以手术为主，需根据手术部位及患者具体情况而制定个性化护理方案^［11］ 。缺乏体力活动是肌肉及骨骼疼痛发展和维持的一个潜在因素，而体力活动有减少疼痛和残疾的积极益处。然而，脆性骨折患者术后经常表现出对运动的恐惧，这限制了运动或锻炼的充分执行，导致更多的久坐行为。当锻炼被规定为管理的一部分时，这种恐惧会造成障碍，从而产生重大的临床影响，包括减少对治疗的坚持和对负面疼痛体验的坚持，最终影响患者康复。

2.2恐动症对脆性骨折患者的不良影响 恐动症会影响脆性骨折患者术后功能康复锻炼及最终的康复结局。患有骨质疏松症的受试者有更高水平的运动恐惧症和更差的生活质量，发生脆性骨折的患者术后会产生害怕摔倒、焦虑、抑郁和社会角色丧失等症状。有研究表明，脆性骨折恐动症与抑郁发生、生活质量、活动障碍以及活动参与之间均存在较强正相关^［12］。与没有经历过骨折的人相比，他们经常因为害怕而避免活动，并且与健康相关的生活质量在短期和长期内都有所降低。患者的恐动程度越高，其自我疼痛感觉越强烈，功能康复锻炼积极性越低，运动时间越少，发生严重功能障碍的概率越大，甚至导致关节的废用、失能或残疾。与无运动恐惧症的患者相比，运动恐惧症患者残疾程度更高、疼痛更多、灾难性思维更多、抑郁症状更多、自我效能感更低、生活质量更差。

3 脆性骨折患者术后恐动症影响相关因素

恐动症与患者本身的疼痛程度、自我效能及运动姿势的稳定性等有关。

3.1疼痛 脆性骨折患者术后会产生慢性疼痛，慢性肌肉骨骼疼痛者恐动症的患病率高达 56%，据统计大约有 80%人因肌肉骨骼疼痛限制体力活动。R. Imai等

^［13］对桡骨远端骨折术后11名患者进行运动时疼痛与犹豫的研究，研究表明运动犹豫是由与疼痛相关的恐惧引起的一种不正常行为，其与疼痛成正相关。慢性疼痛恐动患者认同不做多余的动作是防止疼痛恶化的最安全的事；担心如果锻炼的话可能会受伤；疼痛感就意味着身体受到伤害，说明慢性疼痛患者对运动产生错误理解，对疼痛再发生原因、预防及渐进式康复训练方面的知识缺乏。恐惧回避模型(FAM)已经使用了20多年，并作为解释慢性疼痛的发展和持续的理论模型越来越受欢迎。它描述了身体废用是如何由于持续的回避行为而发展的，这种行为受到对运动或疼痛的恐惧信念、对疼痛的误解以及影响。Fagevik等^［14］的研究表明，患者疼痛感与恐动症呈正相关，Morgounovski等^［15］对323例骨折患者1年的随访发现，患者的恐动程度与其自身的疼痛强度并无关联性。鉴于之前的发现主要是基于横断面研究的结果，因此，脆性骨折患者术后疼痛和恐动症之间的关系还需进一步的研究。

3.2 自我效能 自我效能感是指个体对自己是否有能力完成某一行为所进行的推测与判断，2016年Larsson等^［16］对433例年龄大于65岁的慢性疼痛的老年人进行了长达12个月的随访调查，结果显示，患者的自感健康状况、疼痛程度及自我效能等因素与恐动症密切相关。即当自我效能较高时，疼痛相关恐惧的增强并不会导致疼痛加重及功能性残疾．而当自我效能降低时，随着疼痛相关恐惧的增强．患者的疼痛感及功能性残疾情况会相应加重。考虑到患有脆性骨折的患者年龄偏高，疼痛可能会令其恐惧疼痛而使其拒绝做与疼痛相关的身体活动，会阻碍患者在术后早期进行活动。增强自我效能感和减少恐动症发生是有效提高老年女性骨质疏松患者体力活动水平的潜在干预措施。受研究局限，国内外目前对于脆性骨折患者恐动症与自我效能感的相关性研究尚少，目前尚未形成只在提示当脆性骨折患者面临自我照护、坚持术后活动锻炼的挑战时，需要重视自我效能在康复功能重建方面的重要性，致力于帮助患者建立应对运动恐惧的自信心。

3.3 运动姿势稳定性Sanchez_Heran等^［17］的研究发现，患者运动姿势的稳定性与恐动程度呈负相关，运动姿势稳定性较差的患者，其对运动行为的恐惧感越强。分析可能原因为受到行走速度、周围环境及自身情绪的影响，突发步态中止时，姿势稳定性较差的患者更容易跌倒，因此更易对身体活动或运动产生恐惧心理，从而减少或停止康复功能锻炼。

4 脆性骨折患者术后恐动症的干预

我国对恐动症的研究还处于起步阶段，在目前检索到的有关脆性骨折患者干预研究中，主要与疼痛护理有关，目前尚未形成系统规范的干预方法^［18］。国外对于恐动症的干预，主要采用认知行为疗法和多学科康复训练策略。

4.1 认知行为疗法 认知行为疗法(cognitive behavior therapy．CBT)

是通过改变思维信念和行为的方法来改变不良认知，达到消除不良情绪及行为的心理治疗方法。应用CBT对恐动症患者进行干预，目的是识别、重塑慢性疼痛患者对日常活动及功能锻炼的认知和行为，通过恐动症相关知识的健康宣教、设定预期活动或锻炼目标，引导患者树立积极的康复信念和克服恐动的行为，其哲学根源是解释认知和情感的相互作用，来帮助患者识别和纠正错误的思想、行为和情感^［19］。有研究通过172名腰间盘突出症患者证明使用中医情志护理结合认知行为干预有助于缓解腰椎间盘突出症患者焦虑、抑郁情绪，并能有效降低患者康复期恐动症，提高患者生命质量，提高患者康复训练完成度和准确度，有助于康复效果的提升和良好治疗结局的实现^［20］。一项Meta分析表明，认知干预对减轻不同年龄及疼痛年限的慢性疼痛患者疼痛程度，降低失能情况，提高生活质量是有效的^［21］。有研究对116名患有膝关节炎疾病的骨科患者进行行为认知干预，结果表明其有助于缓解膝关节置换术后病人恐动水平，提高疼痛阈值，进一步改善膝关节功能^［22］。

4.2 多学科康复训练 指南^［23］建议患有脆性骨折患者术后除补充维生素D、钙剂及其他抗骨质疏松药物外，还应适当增加活动。有研究指出，对患有骨质疏松患者运动干预会使病人能够管理他们的疼痛和发展身体意识，对生活质量有积极影响^［24］。有研究指出多学科协作干预方案科学、可靠,能有效降低全膝关节置换患者术后恐动症,缓解术后疼痛^［25］，但此项研究未综合考虑恐动症患者的生理及家属的参与，应联合康复治疗师、心理咨询师、医生、护士包括家属对患者进行指导和干预，主要包括渐进性全身各肌群训练、疼痛护理、恐动症的认知状况管理、焦虑与抑郁等负性情绪的控制策略，以及向他人寻求社会支持的策略。通过多学科的联合干预，降低患者的恐动信念与恐动行为。有研究表明，对慢性腰痛患者进行多学科的康复训练，能够显著减轻患者疼痛，降低其恐动水平^［26］。张亚琴等^［27］研究显示协同护理模式兼顾多项因素，有效降低了髋关节置换患者术后恐动水平。但也有试验表明，对不同类型的干预措施，包括锻炼，以减少社区生活的老年人对摔倒的恐惧，但结果没有定论。运动常被推荐用于骨质疏松症的治疗，但还没有关于运动对骨质疏松性椎体骨折患者的益处的明确结论。

5展望 本研究具有局限性，首先目前我国对于恐动症的研究相对较少，尤其在脆性骨折方面，没有对脆性骨折患者术后恐动症的影响因素及干预措施的详细研究。第二，目前国内对于恐动症的评估还没有形成系统规范的流程。第三，在搜索文献当中，可能会缺少数据，因为在慢性疼痛及关节方面研究的数据较多，缺少对于脆性骨折患者的相关数据。随着脆性骨折患者的不断增多，对患者术后疼痛的管理及康复功能锻炼提出了更高的要求。恐动症可引发患者对运动或康复功能锻炼的畏惧回避心理，影响术后关节功能的恢复，同时容易导致焦虑、抑郁等负性情绪的出现，应给予足够重视。希望能结合我国文化，进行脆性骨折患者术后恐动症的影响因素分析及干预措施的制定。建议可以参考国外现有的科研成果，制定出符合我国文化背景的恐动症评估工具和干预方法；今后工作中，有必要对脆性骨折术后患者进行恐动症的评估，以便判断患者的恐动情况并采取相应的干预措施，促使患者积极进行康复功能锻炼，早日恢复关节功能。

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