特殊性体位膀胱多发结石1例

特殊性体位膀胱多发结石 1例

周明澍 余建（通讯作者） 胡冬 帅志光 陈治国

湖南省南华附二醴陵兆和医院 湖南醴陵 412200

关键词：膀胱穿刺； 强直性脊柱炎； 膀胱结石

中图分类号：R694+.4 文献标识码：A

1. 病例报告

赖某，男性，72岁，因“尿频、尿急、尿痛伴肉眼血尿10⁺天”入院。患者有“强直性脊柱炎”病史40余年，未行治疗，否认其他病史。入院查体：T:36.4℃，P:87次/分，R:20次/分，BP:147/73mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，被动强直体位，查体合作。全身皮肤、巩膜未见黄染，无出血点及皮疹；全身浅表淋巴结未扪及。头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，眼球活动正常，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆直径约3mm，对光反射正常；双外耳道无分泌物，乳突处无压痛；鼻翼无煽动，副鼻窦区无压痛；口唇无紫绀，口腔黏膜无出血点，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸活动度对称，双侧语颤对称，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界叩诊无扩大，心率87次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝、脾肋缘下未扪及，墨菲氏征阴性，肝区无叩击痛，下腹部轻压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱强直呈竹竿样改变，颈椎后仰完全受限，腰椎前屈、侧屈和后伸活动受限，双侧髋关节屈曲畸形，无活动度，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，巴、布、克氏征阴性。辅助检查：胸片（图1）、腹部平片（图2）、脊柱X线片(图3)、髋关节CT（图4）。术前诊断：1.膀胱多发结石 2.右肾多发小结石 3.尿路感染 4.强直性脊柱炎。

图1.胸部X线片

图2.腹部平片（术前）

图3.脊柱X线片

图4.髋关节CT

治疗经过：入院后完善相关检查，实验室检查：风湿全套：抗链球菌溶血素（27.01IU/mL）,超敏-C反应蛋白（1.7mg/L）,红细胞沉降率（7mm/h）,类风湿因子（4.01IU/mL）;HLA-B27-DNA:阳性（+）。予以抗感染、补液等对症支持治疗，排除手术禁忌症后，在局麻下行经皮膀胱穿刺气压弹道取石碎石术。

手术经过：患者取仰卧位，悬吊双下肢，常规消毒术区皮肤、铺无菌巾单，于尿道内插入8号导尿管，注入生理盐水充盈膀胱，在彩超定位下穿刺进入膀胱，拔出针芯见清亮尿液流出，予斑马导丝经穿刺针置入膀胱内，应用尖刀切开穿刺点处皮肤约1cm，退出膀胱穿刺针，应用筋膜扩张器逐号（8、10、12、14、16、18）沿斑马导丝扩张经皮膀胱通道，并置入18号鞘管；继将肾镜经鞘管进入膀胱内，探查发现膀胱底部多发结石，最大者约2.2cm×1.5cm；术中用气压弹道粉碎结石，并冲出体外；检查膀胱内未发现结石残留后，经尿道置入16号导尿管一根，并于膀胱穿刺处放置14号造瘘管一根，手术结束。

术后卧床休息，予以心电监护、吸氧、抗感染、补液、止痛等处理。

2、讨 论

膀胱结石是泌尿系常见的疾病之一，约占泌尿系结石的5%^[1]，可分为原发性膀胱结石和继发性膀胱结石。原发性膀胱结石男性多于女性^[1-3]，主要与营养不良和低蛋白饮食有关。继发性膀胱结石常见于上尿路结石排入膀胱、前列腺增生、膀胱憩室和神经源性膀胱等。临床上膀胱结石的手术治疗方法主要包括经尿道膀胱取石碎石术和经耻骨上膀胱切开取石术。临床研究^[4，5]报道：微创经皮膀胱穿刺在治疗小儿膀胱结石中具有较好的临床效果。目前，在国内外未见有文献报道应用经皮膀胱穿刺治疗特殊性体位的膀胱结石。

强制性脊柱炎是一种以累及脊柱和骶髂关节为特征的系统性炎性疾病^[6]，本病好发于16-30岁的青壮年，男性多于女性，且具有明显的家族遗传性。强直性脊柱炎患者早期临床表现为下腰部疼痛或骶髂部不适、疼痛或发僵。晚期临床表现为脊柱僵硬致躯干和髋关节屈曲，驼背畸形。

本例患者有强直性脊柱炎病史40余年，一直未行特殊治疗。现表现为脊柱强直于90°屈曲，不能平视，视野仅限于足下。双侧髋关节屈曲，外旋、外展障碍，双下肢呈内收状态。因此，无法采用传统的截石位行经尿道膀胱结石碎石取石术。患者脊柱极度屈曲，剑突与耻骨联合之间的距离约10cm，采用传统的经耻骨上膀胱切开取石术极易损伤腹腔肠管，且手术操作空间非常狭小，无法顺利开展手术。患者颈椎活动受限、脊柱强直融合，无法行全麻插管及椎管内麻醉。结合患者特殊的复杂体位情况，我们创新性地选取了局麻下彩超引导下经皮膀胱穿刺气压弹道碎石取石术。

总结本例手术，其特点主要有：①运用非传统的手术方法创新性地解决了传统经尿道膀胱碎石取石术和经耻骨上膀胱切开取石术而无法解决的临床难题；②多学科联合，运用彩超精准定位实现精准穿刺，避免损伤肠管等腹腔脏器达到精准治疗的目的；③气压弹道高效的清石效率，大大缩短了手术时间。

患者术后复查腹部平片未见膀胱阳性残石（图5），患者康复出院时尿频、尿急、尿痛、血尿等症状完全缓解。

图5.腹部平片（术后）

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作者单位：412200湖南 株洲 南华附二醴陵兆和医院泌尿外科 周明澍，余建，胡冬，帅志光，陈治国

通讯作者：余建，yujianwry@qq.com