60例舌癌根治术及股前外侧肌皮瓣修复术治疗患者围手术期护理

60例舌癌根治术及股前外侧肌皮瓣修复术治疗患者围手术期护理

严忠琼

昆明医科大学第三附属医院 ·云南省肿瘤医院 头颈外二科 云南 昆明

【摘要】目的：探讨舌癌根治术及股前外侧肌皮瓣修复术治疗患者围手术期的护理方法。方法：对60例舌癌患者进行回顾性分析。对60例舌癌患者做好心理护理, 严格术前准备, 术后严密观察病情变化，做好呼吸系统、口腔及饮食护理，对皮瓣移植修复的患者做好并发症观察。结果：60例舌癌患者通过采取有效治疗和护理措施后，有57例恢复良好，皮瓣存活，植皮区与供皮区的伤口均达到I期愈合，外形功能基本满意（97%），1例发生静脉血管危象，2例皮瓣坏死，1例经过第二次手术行对侧股前外侧肌移植皮瓣修复治疗后存活，另1例因患者病情原因再无手术机会。手术患者组织缺损区瘢痕愈合，舌运动轻度受限（3%）。结论：对舌癌根治术及股前外侧肌皮瓣修复术治疗的患者在围手术期实施有效的护理方法至关重要，不仅降低术中及术后并发症的发生率，还能提高护理工作的质量及患者的生存率和生存质量。

关键词：舌癌;股前外侧肌;根治术;围术期;护理

舌癌是口腔、颌面部最为常见恶性肿瘤，临床上主要釆用手术的方法治疗该病。有研究认为，联合实施舌癌根治术及股前外侧肌皮瓣修复术治疗舌癌的临床疗效及适应性显著^[1] ，此手术在口腔颌面外科中属于大型手术，难度高，创伤大，并发症多，做好围手术期的护理工作对于患者的痊愈十分重要。术前予(1)心理护理，使患者消除紧张、焦虑、恐惧悲观的心理状态，积极配合手术。(2)口腔准备:术前治疗口腔牙齿及鼻腔的炎症，预防术后切口感染，保持口腔清洁。(3)皮肤及备血准备工作:供皮区行血管B超，确定皮瓣血液供运情况，用标记笔标注手术供皮部位，有汗毛备皮，清洁消毒皮肤，用无菌纱布包裹供皮区皮肤。(4)留置鼻胃管或肠内营养管，便于术后饮食管理。术后重点观察移植皮瓣血运情况，做好呼吸道护理和口腔护理及留置负压引流管护理外，应严密观察生命体征，保持胃肠管道通畅，指导正确鼻饲饮食，术后2一3周进行舌功能训练，我科于2018年5月至2021年5月对60例舌癌根治术及股前外侧肌皮瓣修复术患者进行手术，现将围手术期护理报告如下。
1. 临床资料

60例中，其中男性患者 41 例，女性 患者19 例，年龄41-89岁，平均 58. 5 岁。

2. 方法

采用舌癌根治术及股前外侧肌皮瓣修复术为这60例患者进行治疗，术前详细询问所有患者的患病史，常规检查，并对其进行体格检查及局部检查。在手术期间为其实施心理护理、口腔护理等护理干预，并将护理的效果及所有患者的临床资料进行回顾性的分析。

3. 护理

3. 1 术前护理

(1)心理护理 舌癌是恶性肿瘤，术后将影响正常生活及语言交流沟通，评估患者的心理状态及疾病相关知识，责任护士应主动关心患者，与之加强交流，准备纸笔及镜子，便于术后交流沟通及患者自我形象的维护，耐心讲解疾病相关知识，手术目的及方法，术前术后注意事项以及术后功能恢复情况，建立良好的护患关系，并鼓励家属给予适当心理支持，与患者及家属进行思想交流，了解患者的心理状态，对患者实施针对性护理策略，减轻患者对手术的紧张、恐惧、焦虑心理及悲观情绪，使其消除紧张不安情绪，积极配合手术治疗。

(2)供皮区准备：供皮区皮肤正常，无外伤手术史，无感染及疤痕，术前1d清洁供区皮肤，术前1d洗澡，修剪指甲，更换清洁衣裤，准备大腿外侧部开口40一45CM，便于术后供皮区肢体血运观察及负压引流管的固定和患者下床活动剃除供皮区汗毛并清洁，75%乙醇消毒后无菌巾包扎。

(3)口腔护理：根据具体情况术前宜及时给患者行牙周洁治，及时治疗口腔内及鼻腔的炎症，术前3d清洁口腔，餐前餐后给予1:5000 复方呋喃西林溶液及0.9%生理盐水含漱，以防止术后伤口感染。

(4)一般准备：术前一天留置鼻胃管及肠内营养管，训练床上大小便，深呼吸训练，有效咳嗽，头部制动，术前晚保证充足睡眠，保持环境安全舒适，术前禁食12h，禁饮4h。

3. 2 术后护理

(1)体位：全麻清醒前应保持去枕平卧位，对于实施皮瓣移植修复术的患者术后取平卧位，根据血管蒂张驰程度和血管蒂有无受压风险釆取适宜的体位，颈部两侧用沙袋或盐袋固定，头部制动3d，防止吻合口或蒂部的血管因活动而牵拉受压张力过大或扭曲，翻身时避免头部转动，术后第1天抬高床头15°~20°半卧位，以减轻面部及颈部肿胀，供皮区肢体制动，并用软枕或专用的肢体枕垫架抬高患肢15°~30°，以利于静脉淋巴回流，减轻肢体肿胀。健侧肢体做床上伸腿及足背屈伸运动，防止下肢静脉血栓形成。

(2)呼吸道的护理： 患者手术返回病房后，去枕平卧位头偏向健侧，舌癌手术需经鼻置气管插管，为了防止呼吸道因手术创伤，局部组织水肿 ,而引起病人窒息，术后一般均需带管24-48h，带管期间首先要保持气道通常，无痰液堵塞，必须做雾化吸入治疗来保持气道的湿化，以便痰液吸出，一般为每小时一次雾化吸入，用灭菌注射用水持续气道湿化，插管口处覆盖无菌湿纱，保持气道的湿润及通畅，根据病人的具体情况，备电动吸引器及吸痰盘，定时吸痰，吸痰时要严格无菌操作，先吸鼻插管，再吸鼻腔，最后吸口腔。予以气道湿化，持续雾化吸入，保持气道的湿化，以便痰液吸出，一般为每小时一次雾化吸入，用灭菌注射用水持续气道湿化，插管口处覆盖无菌湿纱，保持气道的湿润及通畅。

（3）生命体征监测　护理人员应密切监测患者的神志、脉搏、呼吸、血氧饱和度等生命体征的变化，积极预防各种并发症的发生。

（4）颈部负压引流管的护理：保持颈部负压引流通畅： 要保持负压吸引器的通畅，防止引流管折叠，堵塞，脱出，妥善固定，维持有效负压，注意观察引流量及颜色，并做好详细记录，如短时间引流出大量鲜血，可能有活动性出血，应报告医师及时处理，24h 引流量少于 10一20ml时，可考虑拔除负压引流管，拔管前先行解除负压，避免引起继发出血，并同时观察伤口有无红肿，做到早发现，早处理。

（5）移植皮瓣的观察及护理：皮瓣的成活是手术成功的关键，重点查看皮瓣的颜色、温度、进行毛细血管充盈实验，即用6号一7号针头或棉签压迫皮瓣1s后，观察皮瓣颜色恢复时间，3一5s内恢复属正常，表示皮瓣可能生存。皮瓣的正常颜色为淡红或粉红色。术后72h内应严密观察皮瓣颜色、质地、皮温、疼痛、弹性、动脉搏动及毛细血管充盈情况，针对上述观察项目，本科特设计住院患者皮瓣观察记录表，每班观察并详细记录。皮瓣供血不足时颜色苍白，皮瓣静脉回流受阻时颜色呈暗紫色、紫绀或紫黑色。患者术后24h，每半小时观察皮瓣一次，并予记录，术后第2天始每1~2h观察皮瓣一次，术后72h后2小时观察皮瓣一次，连续观察1周，口内皮瓣颜色正常，无发紫肿胀，术后血压平稳，未发生皮瓣坏死。术后观察皮瓣存活，可用皮温计测量温度或用手指掌心部探测皮温度，皮瓣正常温度不低于36度摄氏度。如术后72h 发现皮瓣灰白，皮温低于2-3°C为动脉供血不足若皮瓣变暗紫绀，皮温低于 3-5°C，多为静脉淤血应报告医生。

（6）饮食护理：舌癌术后病人在较长时间内不能经口摄食,加之术后进食困难、手术范围大、手术创伤引起机体分解代谢增加,保证充足的术后营养供给对提高机体抵抗力及防止术后伤口感染尤为重要。我们以胃肠内营养供给为主，必要时行肠外营养的方法为患者补充营养，胃肠内营养用肠内营养混悬液和肠内营养乳剂通过鼻饲管用压力泵匀速缓慢注入胃肠内，也可以悬挂于输液架上，通过鼻饲管缓慢注入胃肠内，维持2W左右，术后第二天，可添加肉汤、蔬菜汤、果汁或能全素用60度水温调理后鼻饲管内注入，每次200一250ml，6一8次/日，釆用医院营养科医师根据患者身高、体重、临床检验科提供的检验报告及患者病情配备浆膳食，或者经鼻饲管手术次日开始选用混合奶(牛奶、鸡蛋、糖)。每次鼻饲后用少量温开水冲胃管。术后7～14d拔除胃管后,进流质饮食,以后逐步过渡至半流质饮食、普食。

（7）口腔护理：术后口腔的自洁能力受到影响,应加强口腔护理。嘱病人头偏向健侧,用生理盐水棉球清理口腔内的分泌物或渗血,然后用注射器或负压吸引器抽吸生理盐水,将口腔内异物冲洗干净,保持口腔特别是皮瓣修复处的清洁。冲洗时应注意针头与口腔黏膜距离不可太近,操作时动作宜轻柔,不可强行去除伤口及周围的血痂,以免引起出血。动作要轻柔，以免给患者造成不必要的疼痛。

（8）疼痛护理：评估患者的疼痛情况，密切关注患者的主观感受，遵医嘱给止痛药、镇痛泵对症处理。

（9）功能训练：根据患者病情、术后舌体残留情况及再造舌情况进行有针对性的技能指导及矫正，可分为唇的训练和残存舌及再造舌的训练两大部分。舌体残存修复的患者，一般在手术后2w左右开始进行唇部训练，如噘嘴吹口哨术后30天开始残存舌及再造舌的训练，需3一6个月时间甚至更长，应逐步由浅至深对舌进行层次训练，如顶舌练习：舌尖交替顶上下前牙内侧，增加舌尖的感觉和力度弹舌练习：用舌尖顶弹硬腭前部，发出“得得”声音，反复练习，以增加舌尖肌肉强度舌体在口腔内上下左右运动或旋转，以增加舌体的灵活度，伸缩舌练习：弹舌练习、顶舌练习、舔舌、卷舌、吸管练习等，达到训练舌的灵活性、提高发音的清晰度。由慢到快，反复进行，以训练舌的灵活性每日 4-5 次，每次 5-10min，语音训练从单语言到复杂语言，通过语言的康复训练，尽早恢复患者的语言功能。

(10)健康教育宣教:耐心向患者讲解舌癌的病因，治疗方法及口腔清洁的重要性，术后均会出现不同程度的语音功能障碍、张口受限及舌体运动受限，无法自主咀嚼和清洁口腔，导致口腔中痰液及血性分泌物、唾液增加，出现创口感染溃烂。因此口腔护理极其重要。

4结果

60例舌癌患者通过采取护理措施后，有57例恢复良好，皮瓣存活，植皮区与供皮区的伤口均达到I期愈合，外形功能基本满意（97%），1例发生静脉血管危象，2例皮瓣坏死，1例经过第二次手术行对侧股前外侧肌移植皮瓣修复治疗后存活，另1例因患者病情原因再无手术机会。手术患者组织缺损区瘢痕愈合，舌运动轻度受限（3%）。

3. 讨论

舌癌是口腔、颌面部最为常见的一种恶性肿瘤，临床上主要采用手术的方法治疗该病。采用舌癌根治术及皮瓣修复术为其进行治疗，在手术期间为其实施心理护理、口腔护理等护理干预。经过积极有效的治疗与护理，对接受舌癌根治术及股前外侧肌皮瓣修复术治疗的患者进行积极有效的围手术期护理，不仅能降低术中及术后并发症的发生率，还能提高护理工作的质量及患者的生存率和生存质量

^[2]。

参 考 文 献

[1] 黎明 , 王琰 , 马开宇 , 王卫红 , 付帅 . 外侧斜方肌肌皮瓣在修复舌癌 ! 口底癌切除术后组织缺损中的应用 [J]. 昆明医科大学学报 .2013,34(04):82-85.

[2] 潘健云 , 邓容洁 . 斜方肌带血管蒂肌皮瓣组织转移舌再造术的护理 [J]. 海南医学 .2011,22(02):139-141.